第二节 发病机理

外科疾病的发病机理是探讨外科疾病的发生、发展和转变规律，揭示疾病的本质，从而为临床辨证论治提供根据，现将各类病的病机、外科病的发生、传变和转归等几方面分述如下：

一、各类病的病机

由于内伤、外感等致病因素单独或相兼侵犯人体，引起脏腑功能失调，气血运行紊乱，致使气血壅塞，经络闭阻，疾病发生，在外科疾病中代表性的病证有：疮疡、卒腹痛、皮肤病等。其病机各有特点：

（一）疮疡

疮疡的病理变化有红肿热痛（或隐痛硬结）、成脓破溃、生肌长皮和“走黄”、“内陷”等几个方面。这些基本反映了疮疡的发生和演变规律。现分别从以下几点论述疮疡的病机。

1.气血壅结：由于外邪侵犯或脏腑结热，五志化火等原因，使人体循环不息的气血功能破坏，经络阻塞；而形成局部的气血凝滞，或蕴结于肌肉，或滞留于筋骨。气血蕴结，不通则痛，局部则见肿胀疼痛。若失治或误治，气血蕴结未得解除，正气尚盛则邪气郁久而从热化，局部遂可出现焮红、热痛等征象，此即阳证。如痈、疽、疔、疖、流注等证的发生，皆为这种病理变化的结果。若素体虚弱，正气不足，不能从热化；或肾虚骼空，阴邪乘袭；或脾胃虚弱，痰湿内生，与郁结之肝气相搏，留注筋骨，则局部不红不热，只有隐隐作痛或酸痛，局部硬结或漫肿；或经年累月.慢慢化热，局部才微红微热，转向化脓阶段，此为阴证。如瘰疬、痰核、流痰等证，皆为这种病理变化的结果。

2.热盛肉腐：不论是阳证还是阴证的疮疡，在发病初期不得消散者，病程或速或慢，病变皆继续发展。局部气血壅滞，不能疏通，愈久化热愈盛，遂使血肉腐败，酝酿液化而成脓。如《灵枢•痈疽》说，“营卫稽留于经脉之中，则血泣而不行；不行则卫气从之而不通，壅遏不得行，故热；大热不止，热胜则肉腐，肉腐则为脓。”这便是脓形成的机理，也是局部气血凝滞，进一步发展变化的病理过程。脓成熟到一定程度，局部皮肤亦被腐蚀破溃。于是由肿疡变为溃疡。

3.生肌长皮：疮疡破溃之后，毒随脓泄，若脏腑正气恢复，气血充足，则腐肉脱落，新肉生长；长皮敛口，气血恢复运行而愈；若气血不足，则腐肉不脱，新肉生长缓慢，难于收敛。可见生肌收口，与脾胃功能正常，气血充沛有关。

4.毒邪走散，内攻脏腑：疔疮、有头疽等证，因毒邪鸱张，脏腑虚弱，气血不足，不胜防御，遂使毒邪走散，循经络，入营血，内攻脏腑。继而扰乱神明，出现神昏谵语等“走黄”或“内陷"的一系列危重证候，这是体表疮疡影响脏腑而发生病变的病理过程。

总之，从疮疡的发生、发展和转归过程来看，可以概括为：局部经络阻塞，气血壅结，血肉腐败，以及脏腑功能失调。疮疡的特点以局部病变为主，如果我们能及时消除局部病变或设法阻止它对整体的影响，便很快就会治愈。所以古人对疮疡辨证，多从局部症状来探求全身的阴阳盛衰，是有一定道理的。

（二）卒腹痛

卒腹痛的基本症状有腹痛、黄疸、抽搐、神昏等，这些症状的发展演变基本代表了卒腹痛的病理变化。我们从分别引起这些症状的机理来认识卒腹痛的基本病机。

卒腹痛大致可分两大类：第一类是气机不利或气血郁闭所致，多出现在疾病的早期，相对而言病势较轻。第二类是脏器梗阻不通所致，多出现在前一类腹痛之后，病势较重。

1.气机不利，由于饮食失节，劳倦内伤或情志暴动等因素，使六腑气机不畅，气滞血瘀。具体言之，营行脉内，卫行脉外，并行不悖，周流不息。气遇邪而郁，则津液稠粘，为痰为饮，积久渗入脉中则血变污浊。血受邪而滞，则经隧阻隔，或溢或结，则气血之正常循行受阻而不通，不通则痛。如肠痈、现代医学的急性胆道感染等病的早期疼痛，均为这类病机变化。同是上述原因，若作用于素体脾胃虚寒有胃肠溃疡病的患者时，则可导致脾胃气血郁闭而引起剧烈绞痛，甚至昏厥。

2.六腑通降功能减低或丧失：这是上述病理变化发展的继续。六腑的功能在于饮食的摄入、消化、吸收和排泄。这一过程必须不断运行，不能停滞，故古人科学地概括为“六腑以通为用”。六腑气机不利则往往造成六腑梗阻不通。不通则出现剧烈的持续性腹痛，同时伴有严重的全身症状，如发烧、呕吐、便秘或黄疸等等。象肠结、胆石症、胆道蛔虫症、严重肠痈和石淋等病均有这类病理变化。

3.湿热交阻：由于感受外邪，或素嗜酒肉肥甘，伤及脾胃，脾之运化水湿功能减退，造成湿热交阻，胆道不通，胆液外溢，熏染肌肤而发黄疸，如急性胆道感染、胆石症、急性胰腺炎、胆道蛔虫症等引起的黄疸均为这类病理变化。

4.风火相煽，横窜经脉：因火毒炽盛或气郁化火，阳气暴张，热胜生风，风火相煽，上升巅顶则昏厥，横穿脉络则抽搐，如肠痈重证、严重的肠结证后期抽搐，多为这种病机所致。又有因久病阴虚血亏，血不荣筋，虚风内动，则手足蠕动，瘈疭或振颤等，如部分卒腹痛后期抽搐，即属此种病机。还有外伤后因感受外风，入里侵内，导致抽搐，如破伤风等病。

5.毒入营血，内攻脏腑：明代张景岳说：“厥者，逆也，气逆则乱，故忽为眩仆脱厥。”在卒腹痛危重时常有突然昏倒，不省人事，或伴有四胀（注：原文为“四胀”，疑为“四肢”）逆冷的厥证。这多因毒热炽盛，或大吐大汗，大量失血等，致使阴阳失调，正不胜邪，毒入营血，内攻脏腑，令人神昏魂荡而发此证，如若得不到及时和恰当治疗，可由厥转脱，甚或亡阴、亡阳，及至阴阳离决死亡。此为多数卒腹痛得不到恰当治疗的转归之一。

总之，卒腹痛的总病机多由气机不利，气滞血瘀，引起六腑通降功能降也或丧失，以致梗阻闭塞，从而邪郁化热，伤阴，动风，最后导致气血逆乱，阴阳离决。若正气来复，梗阻解除，气血和调则可痊愈。可见卒腹痛病机的特点是六腑不通。所以，如果我们能及时疏通气血，解除六腑梗阻，则其它病症迎刃而解，可见古人总结的“通则不痛”是有科学道理的。

（三）皮肤病

皮肤病的基本症状有搔痒、鳞屑、起疱、斑疹等，它们的病理变化，大致反映了皮肤病的基本病机。

1.搔痒：是皮肤病最常见的自觉症状，一般可分为风燥与湿热二类。

(1)风燥之痒：由于风邪侵袭肌肤，以风性善行数变，走窜四注，故遍体搔痒。风胜则燥，血燥生风，其痒而不感染腐烂，如牛皮癣、瘾疹、白疕、皮肤搔痒症等病。

(2)湿热之痒：由湿邪侵犯肌肤，留而不去，郁而生热，湿热生虫，则搔痒剧烈，滋水频流，容易糜烂传染，如湿疮、臁疮、疥疮等病。

2.鳞屑：是皮肤表面脱落的或可以刮落下的皮屑。有的因余热未消，皮肤被热邪所伤，鳞屑大批脱落，如烂喉痧、日晒疮等病之脱屑。有些慢性皮肤病，因血虚风燥，皮肤失养而脱落，如白疕，白屑风等的脱屑。

3.起疱：可分水疱、脓疱两大类。水疱多由于湿热或热毒之邪蕴结皮肤，不得疏泄，聚结成疱，如缠腰火丹、湿疮、天疱疮，丹毒等病之疱，脓疱多由火毒侵犯肌肤，热毒炽盛，肌肤化脓，故疱内含有脓液，周围常有红晕，疱破后糜烂流脓，最后结痂而愈，如脓窠疮等。

4.斑疹：斑为皮肤色泽变化，而无形态改变，斑有红白之分。白斑因外邪侵入毛孔，以致气机不利，肌肤失养而成，如白驳风等。红斑多由外邪内传，导致血热瘀结于肌肤而成，如酒皶鼻、丹毒等。有的斑片板硬，有腊样光泽，伴有畏寒肢冷，腹胀便溏、阳痿等全身症状，这多由素体阳虚，加之严寒外袭，或命门火衰，火不生土，脾肾阳虚所致，如硬皮病。还有的斑片，色红或暗红，多在面部呈蝶形，多伴有全身各系统的症状，如低热，头晕乏力，腰膝酸痛，口干唇燥等症，多由于先天不足，阴虚火旺所致。疹是限局的、实体的、隆起于皮肤表面的损害，不含液体，多为小米粒到豌豆大小。急性者色红，多属风热之邪，深入营血，血热则不能行于脉中，而溢于脉外，熏蒸于皮肤，而丘疹隐现，如风疹、药疹等。慢性者常呈正常肤色或深暗色，多为气滞或血瘀。

总之，皮肤病的病机特点为：外在的肌肤病变，是脏腑失调，气血失和，阴阳偏胜的结果，即“有诸内而必形诸外”。皮肤病的治疗，应该调整脏腑气血，使阴阳平衡，处处不能离开“治外必本诸内”的基本理论。

二、外科疾病的发生发展和转归

疾病的发生发展转归的过程，是邪正交争的过程。外科疾病虽然多发生于体表，但它的发生发展和转归也与脏腑、气血、经络密切相关。

外科病发生与否，与正气的盛衰有密切关系。一般来说，阴平阳秘，脏腑功能正常，气血充盛，阳气卫外功能固密，即使外感六淫，或内伤七情也不一定发病。反之，则易于发病。正如《内经》所说：“正气存内，邪不可干。”《外科启玄》也说：“凡疮疡皆由五脏不和，六腑壅滞，则令经脉不通而生焉。”此即“有诸内而必形诸外”的道理。

外科病的发展和传变也与正气密切相关。一般规律是气虚者患疮疡，难于发起破溃；血虚者患疮疡，难于生肌收口。气血充足者患疮疡，易于发起破溃，生肌长肉，愈合迅速，多为顺证。脏腑功能失调，气血不足者患疮疡，往往由于毒邪鸱张，侵入营血，内攻脏腑，扰乱神明，引动内风，出现谵语抽搐等一系列危重证候，成为“走黄”、“内陷”等证。另外，气血虚弱者患卒腹痛时，变症多、危症多、合并症多。而气血渐充，正气来复者，则能加速疾病康复。

外科疾病的转归也与脏腑功能正常与否有密切关系。古人认为，在疮疡病变过程中，脏腑未受损害，正气充盛，则多善证，预示转归较好。如果脏腑受伤，则恶证叠见，预示转归较差。古人总结的“五善七恶”学说，就是判断外疡的转归好坏的具体内容。

综上所述，可见外科疾病的发生发展和转归，都是由脏腑、气血和外邪斗争的情况决定的。

由于经络内源脏腑，外络体表，具有运行气血、联络人体各个组织的作用。所以，疮疡由外传里，内攻脏腑；或者脏腑失调，内病外传，外达体表，发为疮疡。这些都是通过经络传导而实现的，所以，经络在疾病的发生、传变过程中起着重要作用。

三、疾病中的抗邪反应与病理改变

病邪侵犯人体后，随之可以引起一系列的病理变化：气血阻滞，脏腑功能失调，阴阳平衡紊乱，同时也可以激起正气的一系列抗邪反应，临床上所见的每一种疾病都存在着这样两个方面的表现。正邪在机体中相互影响、相互制约、相互斗争，它们哪一方面的盛衰，都影响着疾病的发生、发展和转归。临床上的治疗原则就是扶助正气，祛除邪气，使病体康复。如若分不清这个共存于病体内的对立的两个方面，则治疗时难免不犯“虚虚实实”之戒。例如常见的痈证，多为火毒侵犯肌肤，使气血壅结。其中疼痛，腐肉化脓、破溃等是其病理变化。此时若见痈部色焮红、有“护场”，同时有发热、肿胀，可排脓、生肌等现象，则是正气抗邪的表现。如片面的认为红肿热痛是热邪所致、故而用寒凉药物去直折，往往会造成热象虽退，正气则伤，疮形出现坚硬不消，反成坏证。

此外，病理改变与抗邪反应也不是绝对的对立关系，有时在一定的条件下，可以互相转化。如下肢深静脉炎发病后，由于肿胀、疼痛等所引起肢体运动障碍，此时若配合抬高患肢，不仅可减少疼痛，而且有助于患肢气血运行，减轻肿胀，有利于疾病恢复。若患肢长期得不到活动，便可导致血液流通不畅，治疗效果就不能巩固，如患者稍有活动，就可以引起病情反复。因此，我们对疾病中发生的各种症状，必须进行具体分析，审证求因，辨证施治，才能达到预期的效果。

总之，从以上论述中，可见外科病的基本病理变化不外阴阳偏胜，脏腑失和及气血运行障碍等几个方面。但外痈、卒腹痛（主要是急腹症）、皮肤病又各具特点。

复习思考题

1.火热之邪能引起哪些外科病证?

2.外疡的发病原因与部位有什么关系？

3.外科疾病与气血、脏腑的关系如何？

4.经络在外科疾病的传变中有什么作用？