湿温

湿温是由于感受湿热邪毒所致的一种外感热病。临床以发病缓慢，病势缠绵，病程较长，脾胃证侯明显为其特征。本病好发于长夏或初秋季节，此时气候潮湿，天暑下逼，地气上蒸，内外合邪，湿热蕴酿。“阳常有余”，感受湿邪则多从热化；兼之“脾常不足”，运化无力，更易为湿邪所困，故小儿最易受病。

〔病因病机〕

小儿湿温，多由外感湿邪而伤肺，内伤饮食而损脾。湿能生热，热亦能生湿，而湿气秽浊粘滞，一旦发病则缠绵难愈，且因患儿体质而变化，如阳虚湿重者，辄从寒化而为寒湿；阴虚火旺，或阳气素盛者，多从火化而为湿热，湿邪化热而成为湿温。故湿温虽是一种复杂的病证，而其变化之根机，则在脾胃。夏秋之际，湿热气盛，若调养不当，贪凉居湿，恣食瓜果，既易感受外邪，又易产生内热，湿热蕴酿，变生诸证。

（一）初期 温邪上受，首先犯肺，邪在上焦，卫分受病，湿邪阻遏阳气则恶寒，湿热交蒸则发热，或兼及气分，可见壮热口渴，汗出不透，口粘苔滑，脉濡数等。若邪盛正虚，正不胜邪，逆传心包，蒙闭心窍，可见神昏谵语，疹色红赤等。

（二）中期 湿热之邪，顺传脾胃，中焦受病，以气分证候为主。脾失运化，湿热蕴酿，可致成诸多变证：湿热之邪弥漫三焦，则寒热痞痛，呕逆泻泄；湿热结聚中脘，则胃脘胀满疼痛；湿热下注则小便不利；湿痰射肺则烦热喘咳，邪伏膜原，病在半表半里，则往来寒热，胸脘痞闷；热结阳明，津液灼伤，则痞、满、燥、坚诸证悉见。

（三）末期 邪传肝肾，津液亏耗，气血两伤，证见舌质红绛，咸光绛无苔；热邪留恋，夜热无汗，口干不饮，脉象细数。湿为阴邪，最易伤人阳气，故湿邪留恋日久，亦可转化为寒湿，证见纳呆便溏，头昏重痛，肢体肌肉酸痛，苔白滑腻，脉象濡缓等。

〔辨证论治〕

（一）辨证要领

1.本病多发生于夏秋之交，由湿热郁蒸而成。当辨湿之与热孰重孰轻。

（1）湿重于热，证见恶寒不甚，身热不扬，汗出不退，口渴不饮，呕逆腹胀，手足沉重，舌质淡红，苔薄白，脉濡缓，指纹紫滞。

（2）热重于湿，证见壮热自汗，口渴饮冷，身重胸痞，小便短赤，舌质红，苔黄厚腻，脉濡数或洪数，指纹紫色。

2.辨舌苔预测病情进退：湿温初起，舌质多正常，苔薄白或略带滑腻，为病尙轻浅；继而舌质转红，苔转黄滑，或黄厚腻，或灰黄干腻，为病邪深重；反之，苔由黄厚干腻渐退转为薄黄或薄白，邪有去路，为病情好转。此外，舌质光绛起芒刺，为病邪深入，气阴两伤；若后期苔薄如镜，亦为病情深重，系津液亏耗之象。

（二）论治要点

湿温系夏秋之际，内外合邪，湿邪化热酿成，湿性胶滞粘腻，为病缠绵留恋，但清热则湿不退。祛湿则热愈炽，故清热化湿同时并用为本病的治疗大法，意在湿邪既去，热势自化，湿热两分，其病自缓。疾病初起，卫气受病，治宜清化湿热，兼以疏表，其湿重者用三仁汤加减；热重者用甘露消毒丹化裁。卫气不解，传入营血，弥漫三焦，邪陷心包，神昏惊厥者，治宜透营转气，清营凉血，宁神镇惊，方用清营汤、清宫汤、犀角地黄汤，安宫牛黄丸等。病至后期，正虚邪实，内闭者开窍，温开法用苏合香丸，凉开法用至宝丹。外脱者固摄，分别选用参附汤、回阳救急汤等。本病一般忌用辛温发汗、通里攻下，滋阴养血诸法。

（三）常见证治

1.邪在卫分：

证候：头痛、微恶寒、身热不扬，沉重乏力，胸脘痞闷，午后身热，面黄不渴，舌质淡苔白微滑腻，脉濡缓，指纹浮红。

治法：

（1）表湿较重者，宜苦温宣化，芳香淡渗。

方例：藿朴夏苓汤。

（2）内蕴湿热，且湿邪为重者，宜辛开芳化，疏利淡渗。

方例：三仁汤。

2.热恋气分

（1）湿邪偏重，邪伏募原。

①湿浊阻遏：

证候：热微寒甚，身热有汗，手足沉重，呕逆腹胀，舌质淡、苔白腻，脉缓，纹紫滞。

治法：疏泄湿浊，透达募原。

方例：雷氏宣透膜原法。

②湿遏热伏：

证候：往来寒热，或寒战热炽，胸胁痞满，呕恶作逆，舌质红，苔白如积粉，脉弦数。

治法：开达募原，化湿透热。

方例：达原饮加减。

（2）湿邪偏重，痰敝心窍。

证候：身热不甚，神昏、谵语、舌质红，苔黄腻，脉濡滑数。指纹紫滞。

治法：化湿清热，豁痰开窍。

方例：菖蒲郁金汤。

（3）热邪偏重，郁发白㾦。

证候：发热身疼，汗出不解，邪郁肌表，发为白㾦，状如水晶，依次见于颈项、胸腹，渐及四肢，舌红，苔黄腻，脉濡数。

治法：清泄湿热，透发肌表。

方例：薏苡竹叶散。

（4）湿热并重，气机壅遏。

证候：潮热倦怠，肢体酸痛，胸脘胀闷，噁心呕逆，小便短赤，舌质红，苔黄厚灰腻，脉濡数，指纹紫滞。

治法：芳香宣化，清泄通利。

方例：甘露消毒丹。

总之，邪在气分，郁久不解，湿重于热者用三仁汤加减；热重于湿者用甘露消毒丹化裁，应执简驭繁，通权达变，各有侧重。

3.营血分证：

（1）湿热化燥，大便下血。

证候：灼热烦澡，大便色呈暗红或黑色，且多为稀便。舌质红绛，无苔，脉细数，指纹紫滞。

治法：清营解毒，凉血止血。

方例：犀角地黄汤加银花、连翘、地榆炭、茜草炭。

（2）气虚血脱。

证候：颜面苍白，汗出不止，四肢厥冷，便血不止，舌质红胖，舌面无苔，脉微细欲绝，指纹淡紫。

治法：益气固脱，养血止血。

方例：四逆加人参汤或黄土汤。

（四）临证权变

热滞阳明，壮热汗出、谵语便秘、腹满硬痛、大渴引饮、舌有芒刺，脉沉实者，宜清热救液，方用仲景竹叶石膏汤加鲜生地、鲜石斛、鲜芦根等；湿热内结，胸痞腹满、大便干结者，应泄热通便，方用小承气汤，“得快利，止后服”；邪陷心包，津液耗伤、神昏痰壅、舌苔干燥、脉象洪数者，宜泻火清心，方用清瘟败毒饮加减，兼服局方至宝丹、牛黄清心丸；湿热蕴蒸，外发红疹白㾦、或并发黄疸者，当因势利导，随证处治。

〔调护〕

1.本病病程较长，患儿虽热不甚高，亦应注意卧床休息。如见耳聋重听，护理尤应仔细。

2.患儿应保持身体微微有汗，但须注意不可大汗淋漓。

3.注意颈项胸腹有无白㾦透露，及其色泽、光亮、干枯程度。

4.勿食生冷、硬固食物及甜腻糖类食品。

〔应用例案〕

陈某，湿温逗留日久，湿蒸阳明，微寒里热。脉数濡软，苔白，邪湿日恋，元气日伤，将延入损途。

炒杏仁 赤猪苓 泽泻 生薏仁 通草 广郁金 青蒿 制半夏 广皮 豆卷 蔻仁

复诊：宣泄肺气，表气自通，不表而汗，不透白㾦，肌表之风，太阴之湿，因之外解，然脉仍带数，余烬尙恋，虽得转机，犹不足恃。

制半夏 白蔻仁 赤猪苓 通草 泽泻 光杏仁 生薏仁 炒地骨皮 广皮 蔷薇露一两温冲。

三诊：小溲黄赤，湿热外泄之兆，所以热势得以渐减，药既应手，再为扩充。

制半夏 通草 薏仁 蔻仁 木猪苓 光杏仁 广皮 泽泻 竹茹 地骨皮 蔷薇露一两（《张聿青医案》）

按：本证一连三诊，均以渗利疏导为旨，初以宣化为辅，继以清泄为佐，终收“湿邪既去，热势自孤，湿热两分，病自趋愈”之功，初诊虽已“元气日伤”，但湿温既不同于外感伤寒，又有异于内伤杂病，断不可“培元益气”。温热大家叶天士有言：“温病通阳不在温，而在利小便”。正是指的这种情况。

〔文献摘录〕

《医门棒喝》：“湿土之气，同类相启，故湿热之邪，始外受，终归脾胃”。

《湿热病篇》：“湿热之邪，从表伤者，十之一二，由口鼻入者，十之八九。阳明为谷之海，太阴为湿土之脏，故多阳明太阴受病”。

《医门法律》：“湿温一证，即藏疫疠在内。一人受之为湿温，一方受之为疫疠”。

《小儿药证直诀》：“脾主困，脾病，困睡泻泄，不思饮食”。

叶天士：“或透风于热外，或渗湿于热下，不与湿热相搏，势必孤矣”。

薛生白：“湿热两分，其病自缓”。

吴鞠通：“从清热则湿不退；从祛湿则热愈炽”。

雷少逸：“湿热之病，清利乃解”。