痞满

痞为痞塞不开，满为满闷不行。痞满，是以气机阻滞，致使心下痞塞，胸膈满闷，触之无形，按之不痛为主证的病证。其治疗应注意审证求因，辨证施治。尚应与胀满、胸痹、结胸相区别。

〔病因病机〕

本病病因有食、气、痰、虚之异，而脾胃升降失司为其基本病机。

1.外感风寒湿邪 外邪入里或误攻伤中，致邪陷于里，阻碍气机，升降失司，气机郁滞，痞塞不通而成痞满。

2.饮食阻滞 由于饥饱不匀，或过食生冷，损伤中阳，脾胃运化失司，气机升降失调，气滞食积相结，而成痞满。

3.情志损伤 多因忧思气结，恼怒气逆，或惊恐气乱，致气机逆乱，升降失和，郁结之气停滞于心下，而成痞满。

4.痰湿痞结 多为脾胃久伤，失于健运，水湿不化，蕴湿生痰，胃脘痰湿，壅塞中焦，使清阳不升，浊阴不降，而成痞满。

5.脾胃虚弱 素有脾胃不健，中气久虚，复为饮食劳倦所伤，或为过用寒凉克伐之剂，重伤中阳，或病后中气未复，均能导致胃纳呆滞，运化无力，痞塞胃脘，而成痞满。

〔辨证论治〕

（一）辨证要领

1.辨虚实 凡有邪有滞，如水饮、食积、滞气者皆为实。无邪无滞，脾胃虚热，运化升降失和者为虚。但临证中，属虚实兼杂者亦为多见。痞满时减，按之濡如拳如杯大，其腹壁松弛，喜抚按，为虚。痞满不减，无硬痛，腹壁不松弛，重按或胀或痛，为实。然后参考其兼见症状以辨虚实，或虚实错杂。

2.辨寒热 痞满而胀，按之微痛，口渴喜冷饮，口干口苦、便干，舌红苔黄，脉弦滑或数者，为热。痞满腹柔软，喜得热，或口不渴，不思饮，口淡苔薄白，脉沉迟或细涩，为寒。

（二）论治要点

本病在临床上以虚实互见为多，故消补兼施之法最为常用。理气通导之法应中病即止，不可过剂，尤不宜长期服用。对虚证不可误用，误用则虚者更虚，脾胃纳化不行，则痞满益剧。具体运用应视病情虚实轻重。

1.补脾健运 是用于脾虚失运以致食积痰湿不化而成痞满之证，属脾气虚而不运者，用党参、白术、黄芪、甘草等药；属脾阳不亢而偏寒者，法当温运脾阳，用附子、肉桂、干姜等药。但必须配合和胃理气消痞之类同用。

2.解郁消痞 主要以理气解郁为主，用药如半夏、陈皮、木香、青皮、枳实、枳壳、苏梗、佛手之类。

3.消导散痞 用于食积痞满，治以消食导滞，用焦山查、神曲、麦芽、焦槟榔等药，虚痞腹满者，用半夏泻心汤加减。

4.祛痰散痞 用于痰湿壅滞、脾失运化，法当祛痰燥湿。化痰用半夏、陈皮、苏子、橘红、瓜蒌等，燥湿用苍术、川朴、木香、香椽皮等。

此外，治疗痞满，必须辨别寒热，属寒者宜温运，属热者以清散行气。用药应当配合。

（三）常见证治

(1)邪热壅胃：

证候：心下痞满，按之不柔软，兼见恶心欲吐，肠鸣下利，舌质淡或微红，苔薄黄腻，脉滑或微数。

治法：和胃降逆，开结除痞。

方例：半夏泻心汤加减。

(2)饮食积滞：

证候：心下痞满，常伴有腹胀，暧腐食臭，恶心欲吐，不思饮食，或大便不通，舌苔厚浊，脉弦滑。

治法：消导和胃。

方例：保和丸加减，

(3)痰湿阻胃:

证候：胃脘痞满，胸闷不舒，常伴有恶心，时吐痰涎，头晕身重，舌苔白腻，脉缓或滑。

治法：和中理气，燥湿化痰。

方例：平胃二陈汤。

(4)肝胃气滞：

证候：胃脘痞满，胸胁窒闷，短气不舒，喜太息，伴有头晕目眩，时泛恶，小便黄或短涩，舌苔薄白，脉弦。

治法：疏肝理脾，行滞消痞。

方例：越鞠丸加味。

(5)脾胃虚弱：

证候：胃脘痞满，多反复发作，发时忽轻忽道，食欲不振，伴有面色萎黄，神疲身倦，喜得温，欲抚按，甚则气短乏力，四肢欠温，便溏，舌淡苔白，脉沉弱或虚浮无力。

治法：健脾益气，和胃散痞。

方例：香砂六君子汤加味。

（四）临证权变

痞满初起，大抵为外邪所侵，情志、饮食所伤，以气机阻滞痞塞不通的实证为主，常兼有食滞、痰饮等，故治疗应不失时机，采用理气行滞，消导散痞等法。一般都可治愈或缓解。若迁延日久，反复发作，缠绵不已者，应调理心肝脾三脏。令气血和调，气机通畅，少佐行滞散痞即可，不宜过用、久用消导克伐之剂，以防耗伤正气。若因外感或误治失治而成痞者，应视正邪盛衰情况。若痞满胀闷等症悉具的邪实征象者，应及时治以行滞消散，若痞满虽成而脾胃已伤，证见时宽时急，不饥不食，身倦乏力，正虚邪实者，治宜补脾和胃，兼用消散痞满，更不可过用消导克伐脾胃之剂。病久的痞满，可因复感外邪，或饮食情志所伤，出现不同的兼证，与寒、热、痰、食兼杂出现，则须灵活加减，不可泥于常法。若久病痞满，按之不柔或时作痛者，应详为诊察，是否内有（疒征）积。若迁延日久，脾胃受损，气虚不运而反复发作痞满，治疗应着重健脾助运，以消痞满。

〔调护〕

注意饮食，忌食生冷、不易消化之食物，如油炸、肥腻等影响脾气运化功能。情志适调，避免抑郁、生气，使气滞不行。

〔应用例案〕

例一、陈正夫，万之母舅也。病三日后，胸中痞胀，小便少，大便不通。万闻往问疾，时近城一医，欲以大柴胡汤下之。察脉症不可下，内伤中气不运，故上窍闭而下气不通也。丹溪云，二陈汤加苍术白术升麻柴胡，则大便润而小便长。与之一服而安（《续名医类案•内伤》）

按：此例内伤痞满为中气不足所致。中气不足则气不得以上下行，且中气不足亦可致湿停，湿停亦可阻遏阳气，加剧中气不运。故以二陈汤加苍术白术升麻柴胡，补气利湿，升清降浊，药证相合，故一服而安。

例二、气虚湿痰内阻，营卫不克宣通，往来寒热，误投阴腻之物，寒热虽止，而脘痞少腹满，腿肢作痠，此阳气不克运行，恐成胀病。上安桂、制香附、制半夏、薤白头、连皮苓、山查炭、半硫丸。（《清代名医医案精华 张聿青医案》）

按：本证误治而致阳气失运，终为痞满，治用温通阳气，健脾化痰。

例三、某，脉不清神烦倦，中痞，恶心，乃热邪里结，进泻心法。

炒半夏 黄芩 黄连 干姜 枳实 杏仁（《临证指南医案》）

按：为热邪里结，言脉不清是指脉象难以辨其病机病性，无大寒大热之意，神烦倦是邪热壅郁，气机不和；中痞是热壅气滞，痞结不行；恶心是胃失和降，郁热滞之气扰攘不宁之征。故治用清热消痞，和胃降逆之法。方中姜，夏能消痞散结；黄芩、黄连能清泻邪热；枳实、杏仁理气降逆。

例四、陈××，男，32岁，干部，1964年6月17日初诊。

病史：病已数年，胃脘痞满，腹胀痛，胃不思纳，暧腐倒饱，肠鸣矢气，二便调。检查：舌苔淡黄粘厚，脉沉弦滑。辨证：脾胃不和，运化失调，食滞停痰，气机不利。治则：疏肝健脾，行气除痞，消食化痰。拟香砂、橘红、曲麦枳术丸合法加减。方药：

生白术9克 炒枳壳4.5克 木香4.5克 砂仁3克 陈皮4.5克 清半夏6克 姜川朴4.5克 川楝子4.5克 炒麦芽6克 水煎服

7月6日二诊：服药6剂，诸证均除，因中断治疗，近日腹部病满，腹胀，其他尚好。舌苔灰白厚，脉滑缓。

按上方去川朴、川楝子，加茯苓9克，六曲6克，炒山栀4.5克。水煎服。

7月13日三诊：服药6剂，诸症消失，舌苔薄白，脉同前。按二诊去木香，加香附9克。嘱常服巩固。（《吴少怀医案》）

按：为脾胃不和，痰食相结作痞，此例虽病已数年，但与例二相比无形体瘦削，面色少华的虚象，仅胃气失和，不思纳食，故诊为脾胃不和，痞满胀痛为痰食停滞。吴氏认为杂病痞满多由情志不畅，饮食停滞，损及脾胃所致，症多虚实互见。治法《金匮》调理脾胃，用药贵中和，补不碍滞，消不伤正，以枳术丸加减，甚为得法。此案中用生白术重在健脾而去湿痰，用砂仁重在醒脾和胃，调理气机，其他理气散痞药随证加减而治愈。

〔文献摘录〕

《丹溪心法》：“痞者与否同，不通泰也。”“脾气不和，中央痞塞，皆土邪之所为也。”

《景岳全书》：痞满一证，大有疑辨，则在虚实二字，凡有邪有滞而痞者，实痞也；无邪无滞而痞者，虚痞也。有胀、有痛而满者，实满也；无胀无痛而满者，虚满也。实痞实满者，可散可消；虚痞、虚满者，非大加温补不可。”

《张氏医通》：“肥人心下痞闷，内有湿痰也。……瘦人心下痞闷，乃郁热在中焦，……老人虚人，脾胃虚弱，转运不及，饮食不化而作痞也。”

《类证治裁》：“伤寒之痞，从外之内，故宜苦泄；杂病之痞，从内之外，故宜辛散。”