第三节 辨明主证，探求病证本质

病证的各种证候与病证本质之间的内在联系，并非为等距离的。其联系形式，大体可分为直接与非直接两类。将那些与病证本质呈直接联系的可以揭示病证本质的症候，称为“主证”。而把其他证候称为“客证”或“次证”。

主证不仅揭示病证的本质，而且，随着病证本质的变换而使主证变换。因此，病证的主证不是固定不变的。

一、四诊合参，提炼主证

主证的提炼，是通过对证候分析、综合、归纳的思辨与加工。

而证候的收集，则来源于四诊。因此，可以说四诊是辨识主证的前提。

临证中所出现的失误，往往在于四诊的不精确。对此，张仲景早有“观今之医，不念思求经旨，以演其所知，各承家技，始终顺旧，省疾问病，务在口给，相对斯须，便处方药，按寸不及尺，握手不及足，人迎趺阳，三部不参，动数发息，不满五十，短期未知决诊，九候曾无仿佛，明堂厥庭，尽不见察，所谓窥管而已。夫欲视死别生，实为难矣”的告诫。

在四诊中如何得以全面而准确地收集证候呢？前人已有明示，如喻昌的“议病式”。即对此做出可借鉴的总结。特录如下，以资参考。

“某年某月，某地某人，年纪若干？形之肥瘦、长短若何？色之黑白、枯润若何？声之清浊、长短若何？人之形志苦乐若何？病始何日？初服何药？次后再服何药？某药稍效？某药无效？时下昼夜孰重？寒热孰多？饮食喜恶、多寡？二便滑涩、无有？脉之三部九候，何候独异？二十四脉，何脉独见？何脉兼见？其证或内伤，或外感，或兼内外，或不内外，依经断为何病？其标本先后何在？”喻氏所提出的议病式，实质是中医临证程序的初形。尽管尚未完备，但足以启迪后者。

总之，在临证中按照中医临证程序去辨识病证，是可以全面搜集病证信息的。详见《中医临证程序与辨证思维方法》一书。

二、运用八纲，确定主证性质

阴、阳、表、里、寒、热、虚、实是前人对病证的因、位、性诸方面的概括。一般称为“八纲”。表、热、实属阳，里、寒、虚属阴，因此，阴阳是总纲，表里、寒热、虚实为子纲。总纲统摄子纲，子纲又是总纲的具体内容。因此，张景岳称八纲为万病之本。

应用“八纲”所具备的属性，对病人的症候性质进行定性、定位的分析归纳，是可以从繁杂的证候中归纳出主证的。然而，证候在临证表现上，纯阴、纯阳、纯表、纯里的现象毕竟少见，而是阴阳表里交互夹杂，寒热虚实无限错综。尽管如此，只要细心观察，探寻证候间的有机联系的规律，完全可以从复杂中，归纳出主证。如发热，首分表里，发热伴有恶寒证候者则辨为表证，因此，在发热病证中，恶寒一症即是表证的标志。所以前人有“有一分恶寒，便有一分表证”的辨证名言。后又可辨虚实，发热恶寒并伴有汗者，辨为虚证。而发热恶寒不伴有汗者，辨为实证。因此，发热一证，尚需有恶寒、有汗、无汗等症去限定。从中看到仅仅发热一症是无法说明其症的病位、病性的，必须与恶寒、有汗或无汗等症组合在一起时，方赋予发热证的辨证意义。所以，主证是由数个证候按疾病本质排列组合的群体。

1.辨表里：表里是指病证的发病部位。临证中，常见的有表证、里证、半表半里、表里同病四类。在病证传变中，尚有由表入里，由里出表两种趋势。

对于表里的辨别，前人总结为：“一病之表里，全在发热与潮热，恶寒与恶热，头痛与腹痛，鼻塞与口燥，舌苔之有无，脉之浮沉以分之。假如发热、恶寒、头痛、鼻塞、舌上无苔、脉息浮，此表也。假如潮热、恶热、腹痛、口燥，舌苔黄黑、脉息沉、此里也”。

2.辨寒热：寒热是对病证性质的概括。临证中，常见的有表寒、表热、里寒、里热、实寒、实热、虚寒、虚热、上寒、上热、下寒、下热十二类。而且，尚有真寒假热、真热假寒两种。

对于寒热的辨别，前人总结为：“一病之寒热，全在口渴与不渴，渴而消水与不消水，饮食喜热与喜冷，烦躁与厥逆，溺之长短赤白，便之溏结，脉之迟数以分之。假如口渴而能消水、喜冷饮食、烦躁、溺短赤、便结、脉数、此热也。假如口不渴、或假渴而不能消水、喜饮热汤、手足厥冷、溺清长、便溏、脉迟、此为寒也”。

然而，寒热错综夹杂而出假象的症情，在临证中是很常见的。如“病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也”。对于寒热的辨别，要仔细观察，方能判断明了。

3.辨虚实：虚实是对病证正邪交争双方力量的概括。虚为正气虚，实是邪气盛。临证中，常见的有表虚、表实、里虚、里实、气虚、气实、血虚、血实、脏虚、脏实、腑虚、腑实、阳虚、阳实、阴虚、阴实十六类。尚有虚实相杂、虚实互为假象的证情。如“大实有羸状，至虚有盛候”。

对于虚实的辨別，前人总结为：“一病之虚实，全在有汗与无汗，胸腹胀痛与否，胀之减与不减，痛之拒按与喜按，病之新久，禀之厚薄，脉之虚实以分之。假如病中无汗，腹胀不减，痛而拒按，病新得，人禀厚，脉实有力，此实也，假如病中多汗，腹胀时减复如故，痛而喜按，按之则痛止，病久，禀弱，脉虚无力，此虚也”。

三、依据脏腑特点，辨识主证

脏腑是人体生理功能和病理变化的内涵。各个脏腑又具备一定范围的生理机能，而其病理变化又与其生理机能紧密相连。由其生理机能特征去考察证候，恰恰是中医学知常达变的认识病证的特点。

心主司神明，主血脉，其病理上多出现神昏、昏厥、不寐等证候。或出现惊悸、怔忡、结、代、促脉等证候。如在临证中见诸证候，可从心脏病证或心与他脏的联系中进行考察。他脏亦可依此为例。

又如咳嗽一证，前人认为：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。咳嗽分为外感与内伤两大类。肺热、肺燥、肺虚均可出现咳嗽，肝火、肾虚、脾湿、痰湿又都会影响于肺，而出现咳嗽。因此，咳嗽仍为肺病的主要证候。但在临证中尚须鉴别。肺热咳嗽，除咳嗽外，还应具备痰黄稠、舌苔黄、脉弦数等热证的证候。肺燥咳嗽，应具备干咳无痰，鼻燥咽干，舌质红，苔薄而干等燥证的证候。肺气虚咳嗽，尚兼见气短，面色㿠白，动则汗出等气虚的证候。肺阴虚咳嗽，应见久咳不止，痰少而粘，形体消瘦，口燥咽干，或潮热，盗汗等阴虚见证。肝火咳嗽，应兼咳而气逆，痛引胸胁，烦躁易怒等肝火的见证。肾虚咳嗽，应见痰清稀呈泡沫状，咳甚则遗溺，气短，过劳则重等肾阳虚见证。脾虚咳嗽，应见痰多色白易咳出，面白微肿，少气体倦，怕冷，脘部闷胀，食欲不振等脾阳虚的见证。由此可见，在辨识主证之时，掌握脏腑的特异证候，并以此来探寻其余与之有密切关系的证候，识别其内部有机的联系，对于辨识主证是十分有益的。

同时，还应注重分析脏腑之间的生理、病理之间的联系，以及它们之间的互相转变。前人认为：有是症便有是病，有是病便有是症。证候经常伴随疾病的传变而不断变更。在病证传变中适时辨识主证是十分必要的。

如一人初患劳热、汗多伤阳，心悸不宁，纳呆，呕吐，便溏胁痛、腰痛，目光无神，小便自遗，脉来强去弱，舌淡苔薄白。辨为虚劳。病人后又出现小腹胀痛，排尿不畅，低热不退，辨为膀胱痈。后又作寒热往来，辨为劳疟。由此可见，病人由于各种因素，使病人在病变中呈现出错综复杂的征候，而主证亦随之变换。初病人心、脾、肝、肾、胃等脏腑均出现虚损证候。后为膀胱痈则主证变为小腹胀痛、小溲不畅、低热。后变为劳疟，主证又变为寒热往来。

因此，辨识主证应分辨脏腑表现在证候中的特异性指征，以此来完成辨识主证的任务。

四、总结疗效，深化主证辨识

在临证中，通过总结疗效，判明得失，纠正失误，是可以深化主证的辨识。

如一女病癃闭，前医曾用“通利”之剂而未效。细考其病，尚有少腹膨胀，胸胁满闷，时欲叹息，脉弦，舌红苔薄腻，且素性急躁，近又有暴怒。则辨此证系因肝郁化火，气机壅滞，水道不利，而致癃闭。按此论治而愈。

五、审视病证变化，随证判断主证

病证由于受到各种因素的影响，使之处于不断变化之中，并呈现出病证的阶段性。对此，前人称为：病有初、中、末。病证的传变有两种形式。一种为一定之传变，此种传变是有一定传变规律可循。一种为无定之传变，此种传变的规律性不明显。但是，病证在传变过程中，由于病机、病位的改变，其证候必然随之而易。因此，审视病证变化，判断主证的变易是掌握病证初、中、末不同阶段的唯一方法。

临证中常用的六经辨证，卫、气、营、血辨证，三焦辦证的辨证方法。主要是将外感病邪侵入机体后，引起机体反应证候及其传变趋势的辨证分类方法。但其基本原理和原则同样适用于内伤杂病中。所以，前人有六经盖百病之说和验案。

如表证已具，而饮食如故，胸腹无碍者，病不及里也。若见呕恶、口苦、或心胸满闷、不食，乃表邪传至胸中，渐入里也。若烦躁、不眠、干渴、谵语、腹痛、自利等证，皆邪入于里也。

又如饮食停滞中脘，则脾胃之阳气被其遏抑，不能宣通，亦郁而成热。证见头痛、发热如伤寒，而身不痛，恶食欲吐，嗳腐吞酸，胸口饱闷或胀痛，气口脉滑大甚，或沉伏。

由此可见，在病证变化中，主证亦在发生变化。了解和掌握变化的指征，通过分析，判断变化后的证候之间关系，重新提炼与组合新的主证。