第三节 毒蛇咬伤

毒蛇咬伤能引起局部及全身严重中毒症状。我国的蛇类有170多种，其中毒蛇有48种，分布在全国各地，以南方居多。毒蛇中危害较大能致人死亡的有10种左右，如银环蛇、金环蛇、海蛇、蝰蛇、尖吻蝮蛇、烙铁头蛇、竹叶青蛇、眼镜蛇、眼镜王蛇、蝮蛇等。

〔病因病机〕

毒蛇咬人后毒牙将毒汁注入机体，毒汁经过肌肤、肌肉、经络入于营血，内犯脏腑引起中毒，由于毒蛇种类不同所含蛇毒成分也不相同，有风毒、火毒和混合毒。风毒伤人传变迅速，救治不及时多危及生命；火者易耗伤阴液，故火毒伤人易生风动血，内攻脏腑变生他证。

〔辨证论治〕

（一）辨证要领

有毒蛇咬伤史，咬伤处有粗大而深的毒牙痕，无毒蛇咬伤的牙痕小而排列整齐。

咬伤的部位以下肢多见，创口呈灰黑色或黄色，局部红肿，灼热、疼痛、麻木、逐渐向周围扩散，若延误治疗，被咬处可发生水疱、坏死，出现头昏眼花，眼睑下垂，视物模糊，瞳孔散大，周身关节疼痛，壮热，烦躁不宁，有时恶心呕吐、不能进食，腹胀满，大小便不通，严重者颈项强直，牙关紧闭，甚至双目失明，神识昏迷，肢冷脉伏，粘汗淋漓，面色苍白，呼吸短促，大小便下血，皮肤发黄或紫黑，头颈四肢瘫软不能自主，病情危重极易死亡。

辨证时需注意体温，在38℃左右为毒轻，高达39℃以上为毒重；疮口呈黄色为轻，灰黑色为重；知痛者为轻，麻木者为重；肿势蔓延缓慢的为轻；肿势暴迅的为重；仅神识昏迷的较轻，伴有呕吐，胸闷腹胀，舌强不语，大小便带血，皮肤发黄或紫黑的为重。若手足心黄甚，气喘大汗，肢冷脉伏的为险证。

（二）论治要点

毒蛇咬伤后积极排毒是治疗中的关键，特别是咬伤后距就诊时间短，扩创排毒后毒汁吸收减少，全身中毒症状便明显减轻。外用蛇药片涂搽患处，除有消肿的作用外，可使疮口渗出液明显增多，以利于毒汁的排出。内服药以清热解毒药为主，蛇药成方中多有半枝莲、蚤休、白花蛇舌草等，用以解除风毒或火毒对脏腑的影响。

（三）常见证治

1.风毒炽盛：头晕目眩，疲乏嗜睡，胸闷气促，眼睑下垂，甚者瞳孔散大，两目失明，张口困难，不能吞咽，不能伸舌，言语不清，牙关紧闭，昏迷，四肢抽搐，呼吸困难。

被咬处无明显红肿热痛，仅感伤口麻木。

治法：活血祛风，清热解毒。

方药：蛇伤1号

2.火毒炽盛：局部红肿热痛，蔓延迅速，有水疱或血疱，创口周围有斑疹，甚则肌肤腐败形成溃疡，创口流血不止，全身可见恶寒发热、头痛身痛，甚则壮热神昏，恶心呕吐，腹痛，心悸气短，口干渴，大便秘结，小便短赤，舌红绛，脉细数，若失血过多则面色苍白，大汗淋漓，烦躁不安，四肢厥冷，脉微欲绝。

治法：清热解毒，凉血止血。

方药：蛇伤2号

若四肢厥冷，脉微欲绝者，用参附汤急救之。

3.风火毒盛：局部红肿热痛，有水疱或血疱，皮肤斑疹，创口麻木逐渐变黑、坏死，形成溃疡。全身可见头痛眩晕，恶寒发热，恶心呕吐，目赤、咽喉肿痛，吞咽困难、胸闷，心悸、气促、眼睑下垂，视物不清，复视，张口困难，全身肌肉酸痛，少尿或无尿，甚则壮热、抽搐、神昏谵语，呼吸困难，舌红绛、脉微。

治法：活血祛风，清热解毒，凉血止血。

方药：蛇伤3号

（四）外治法

1.局部用银花甘草汤清洗患处，用吸乳器吸出毒水，如已结痂用三棱针刺破放出毒水。把南通蛇药片研碎温开水调涂创口周围肿胀处，能促进毒液排出，亦可涂药于肢体的肿胀处。

2.针刺排毒：患肢肿胀时可在八邪穴（手指蹼间），八风穴（足趾蹼间）用三棱针沿皮肤平行刺入约一厘米左右，拔针后由近端向远端挤压以排出毒液。

3.治疗中须扩创挤血，使毒液尽量排出，减少毒汁扩散。

扩创方法：创口消毒，用0.25%普鲁卡因10毫升或20毫升封闭，用手术刀于创口处做十字切开，切开后自近端向远端挤压，直到毒血排至将尽为止，一般一天挤压2〜3次，连续挤压2〜3天。若创口流血不止，有全身出血现象时，应避免扩创。

（五）临证权变

蛇咬伤病情复杂，症状危笃，在用上方的基础上若见恶心呕吐加竹茹、生姜；咽喉肿痛加山豆根、射干或送服六神丸；痰涎壅盛加川贝母、胆星、竺黄；热盛伤阴加玄参、天冬、麦冬；热盛迫血妄行加蒲黄、茜草根、旱莲草；咳血咯血加仙鹤草、侧柏叶、蒲黄炭；少尿或尿闭加白茅根、车前子；高热神昏加紫雪丹或牛黄安宫丸；大便秘结腹胀加大黄、芒硝、枳实、川朴；伤口流血不止加服云南白药、田三七粉，必要时中西医结合治疗。

〔应用例案〕

李XX，女，25岁，农民，住院号32736。初诊：1974年5月24日。12小时前，被毒蛇咬伤右足背，麻木肿痛迅速向上延伸至小腿过膝，足背出现紫血泡及紫青瘀斑。于4.5小时前出现嗜睡、复视、眼睑下垂、恶心呕吐等症，小溲短赤，大便不解。苔腻质红，脉濡数（96次/分）。证属蛇毒入血，上蒙清窍。治拟清解热毒，通利二便。七叶一枝花30克、半枝莲30克、半边莲30克、蒲公英30克，野菊15克、黄柏9克、元明粉12克、生大黄9克、车前子30克，水煎。局部循经扩创后，用1%高锰酸钾溶液冲洗创口。创口周围用玉露散水调成湿敷。再予熄风镇惊解毒：蝎蜈片口服，每次5片，每日2次；一枝黄花针剂，2毫升，每日3次，肌注；南通蛇药片、解毒片各10片，口服，每日3次，破伤风抗毒素1500U，肌注（立刻）；群生蛇药注射液4毫升，每日3次，肌注。解毒及抗感染：氢化考的松200毫克，静脉滴注，青霉素、链霉素肌注。

二诊：5月31日，服上药第二天复视现象消失，其余症状未明显减轻，治疗三天后，加鬼针草15克，服4帖后，毒蛇咬伤右足背坏死，毒水外溢，足背足踝暗红肿胀，低热已除，视力恢复，脉濡。再拟凉血清热解毒，鲜生地30克、赤芍15克、丹皮3克、蒲公英30克、银花9克、半枝莲15克、半边莲15克、蛇舌草30克、鬼针草15克，车前子9克。3帖。

三诊：6月3日。患肢肿胀渐退，足背坏死组织约2X2厘米，与健康组织已分离，脓水不多，肿痛已减，纳食尚可，二便尚调，再拟前法出入，以排余毒。外用红油膏、九一丹。患者于6月8日出院，当时仅见足背坏死创面。以外用祛腐生新药物为主，带回清解余毒之中药。

按：毒蛇咬伤的处理，首先是早期结扎，并使患肢少动、是减少或阻止蛇毒吸收的一种方法。结扎后，应立即用井水或河水冲洗伤口，去除伤口周围毒液，条件许可时，最好用1‰高锰酸钾液，双氧水或盐水冲洗，然后进行扩创拔毒，挖除残留之毒牙，用拔火罐、吸吮器反复吸出毒液。伤口要湿敷，使毒液不断外溢。伤口周围可用新鲜蒲公英、野菊花等捣烂外敷，亦可用玉露散、金黄散水调成糊外敷。经以上处理后，立即选用解毒药。本案系重症，选用多种抢救措施，终于逆挽狂澜而获全效。（节选自《外科经验选》）

〔简便验方〕

1.蛇伤解毒片（注射液）：对我国常见毒蛇咬伤有效。

剂型：片剂、针剂。

用法：片剂首次服20片，以后每4〜6小时内服7〜10片，中毒症状好转后酌情减量，连服5日。针剂首次注射8毫升，在伤口周围及结扎上端注射；以后每6小时注射1次，每次肌肉注射6毫升，全身症状减轻，改为口服片剂。

2.广州蛇伤药散：对眼镜蛇、竹叶青蛇、银环蛇等咬伤有效。

剂型：散剂、流浸膏。

用法：散剂首次服量20克，以后每次服10克，流浸膏首次服量20毫升，以后每次服10毫升，每日3～6次，一般用药3〜5日。如有恶心、呕吐等症状时，可给生姜少许减轻其副作用。

3.新会蛇药酒：对竹叶青蛇，眼镜蛇咬伤有效。

剂型：酒剂。

用法：轻症每次服20毫升，重症每次服30〜60毫升，每1〜2小时服1次，亦可作外敷。

4.群生蛇药：适用于蝮蛇咬伤，亦可用于五步蛇、眼镜蛇、竹叶青蛇、烙铁头蛇、银环蛇等咬伤。

剂型：水剂、针剂。

用法：水剂首次量服20毫升，以后每次10毫升，每日3〜4次。针剂首次量4毫升，以后每次2毫升，肌肉注射，每日1～6次。重病人酌情增加剂量，儿童剂量酌减。水剂与针剂可视病情需要单独或合并使用。

5.南通蛇药和解毒片：适用于各种毒蛇咬伤及蜈蚣、蝎子等毒虫咬伤。

剂型：片剂。

用法：首次量各服20片，先将药片捣碎，用酒50毫升，加等量温开水，调匀内服（不会饮酒的病人和儿童，用酒量可酌减），以后每隔6小时服10片。（以上5种均市售成药）

6.鲜半边莲一把，加盐捣烂，围敷伤口。以半边莲一两，捣烂饮汁，热酒送服，亦可水煎服。

7.旱烟袋油直接涂伤口处。

鲜蚤休捣敷患处，干蚤休研末水调敷患处。（上二方选自中医研究院编《常见病验方研究参考资料》）

〔文献摘录〕

《外科大成卷四•虫兽伤》：“蛇咬伤，即饮好醋一、二碗，使气不随血走，以绳扎伤两头。”