哮喘

哮喘，是婴幼儿唿吸系统的常见病。临床以突然发作阵发性哮鸣气促、唿气延长，及反复发作、缠绵不愈为主要特征。多发于春秋两季，但也有常年发作的。一般年龄越小，身体素弱，发病率越高，随着小儿生长发育，体质渐充，发病率越少，发作间隙延长，以至逐渐缓解。但少数小儿亦可迁延反复，日久不愈，致成痼疾。

本病主要是由于感受外邪或其它因素触动肺中伏痰所致。小儿脾虚失运，水谷精微不化，导致宿痰内伏，忽又外感风寒雨湿，饮食酸咸，甘肥生冷，恼怒气逆，劳累乏力，即可诱发本病。若急性发作期，可按寒性哮喘、热性哮喘、虚寒哮喘，宜分别采用温肺化痰、清肺涤痰、温肺平喘、补肾纳气之剂治之；进入缓解期，当扶正以顾其本，分别予以补肺、健脾、益肾之法。

〔病因病机〕

哮喘的成因，有内外两重因素。小儿肺脏娇嫩，治节失司；脾气虚弱，运化无权；肾阳不振，失于蒸化，酿生痰湿内停，留伏肺俞，是为潜在内因；而气候变化，寒暖失常，感受六淫；饮食不当，或过食生冷酸咸；以及吸入花粉、绒毛、灰尘，接触油漆、煤气、刺激性气体；甚至啼哭呛乳，均乃诱发哮喘的外来因素。故本病虽发作于肺，而又与脾肾二脏有关。如宿痰伏肺，遇寒触发；痰热交阻，肺失清肃；寒痰壅肺，肾虚失纳；肺脾气虚，肾失摄纳等等。

（一）宿痰伏肺，遇寒触发 或坐卧湿地，或进食生冷，新感引动在里之伏痰，壅于气道，以致喘逆气促，哮鸣有声。肺气不宣，故胸感闷塞；而寒邪伤肺，凝液成痰，则痰吐色白，清稀多沫。

（二）痰热交阻，肺失清肃 风热犯肺，或寒因热化，内迫停痰；或嗜食肥甘厚味，酿痰积热，使肺气不宣，气逆而上，发为胸高气粗，咳喘哮鸣。且邪热灼津，痰火壅盛，故痰黄粘稠，烦渴而喜冷饮。

（三）寒痰壅肺，肾失纳摄 哮喘反复不愈，由肺及肾，致肾虚不能纳气，一旦气候变化，感受风寒，即寒痰壅肺，肾失摄纳。此时上虚下盛，哮鸣短气、端坐喘息。而肾虚气损，故肢冷面青，小便清长。

（四）肺脾气虚，肾失摄纳 哮喘日久，或大病之后，肺脾气虚，肾元亏耗，失其摄纳，气无所归，以致动则喘甚，唿多吸少，气不得续。且肺虚气失所主，脾虚精微不化，肾虚蒸化无力，故多伴有形瘦神惫，跗肿肢冷。

〔辨证论治〕

（一）辨证要领

1.有反复发作喘急哮鸣的病史。

2.有气候变化外感时邪、疲劳、起居失宜的病史。

3.有唿吸迫促，喉间痰鸣有声，咳嗽，咯痰，胸闷为主的临床症状。

4.突然唿吸困难，咳痰不利，喉中哮鸣，声若拽锯，至甚则张口抬肩，不能平卧，额渗冷汗，面色苍白，唇甲青紫，表情不安，为哮喘急性发作期的表现。若胸闷憋气缓解，痰鸣气喘消失，一如常人；或仍有轻度咳嗽咯痰，唿吸紧迫感，则转入哮喘缓解期。

本病应与慢性咳嗽、肺炎喘嗽相鉴别：

1.慢性咳嗽：①以咳嗽咯痰、经久不愈为主要特征；②病势可时轻时重，但无明显的发作与歇止。

2.肺炎喘嗽：①以身热咳嗽、气息鼻煽为突出见证；②多继发于感冒、麻疹之后，或其它疾病过程中；③无明显的复发性。

（二）论治要点

1.急性发作，邪实为主，治宜攻邪；缓解之后，肺脾肾虚，当宜扶正。

2.痰为本病之宿根，发时以宣肺豁痰为重点，寒喘温化，热喘清化；未发扶正，阳虚宜温补，阴虚宜润养。

3.若表邪未解兼恶寒发热、身痛者，可适当配合解表之药；若哮甚者，宣用降逆平喘之药；若痰多者，应增强化痰利气之药。平时治肾，发时治肺，治肺宜升，治肾宜纳。

（三）常见证治

1.发作期：

（1）寒性哮喘：

证候：咳嗽喘促，喉中哮鸣，痰吐色白、清稀、多沫，胸膈闷塞，形寒无汗，肢冷不温，面色晦滞，口不渴，或渴喜热饮，舌苔薄白或白腻，脉浮弦。

治法：温肺祛寒，化痰定喘。

方例：小青龙汤加减。

（2）热性哮喘：

证候：咳逆喘促，喉间哮鸣，痰黄稠粘，胸满气粗，声高息涌，唿出为快；身热面赤，烦渴喜冷，小溲黄赤，大便秘结，舌红、苔薄黄或黄腻，脉浮数或滑数。

治法：清肺涤痰，降逆平喘。

方例：麻杏石甘汤加味。

（3）寒喘兼阳虚：

证候：咳嗽气促，喉间哮鸣如鼾声，痰多白沫，张口抬肩，端坐喘息；面色青灰，肢冷神疲，头汗涔涔，大便稀溏，小便清长；舌质淡，苔薄白，脉细无力。

治法：温肺平喘，补肾纳气。

方例：真武汤加杜仲、故纸。

2.缓解期：

（1）肺气虚弱：

证候：自汗怕风，神疲倦怠，气短懒言，语声低微，面色㿠白，或喉中常有轻度哮鸣音，咳痰清稀色白，舌质淡，苔薄白，脉细弱。每遇气候变化即发哮喘。

治法：补肺固卫。

方例：苓桂术甘汤加黄芪、淮药。

（2）脾虚气弱：

证候：食少纳呆，脘痞便溏，咳嗽气短，咯痰清稀量多，肢软无力，面黄少华，或虚胖浮肿；舌淡，或边有齿痕，脉濡无力。常因饮食不当而诱发作哮。

治法：健脾益气，补肾化痰。

方例：六君子汤加杜仲、故纸。

（3）肾虚不纳：

证候：静息短气息促，唿多吸少，动则心悸气促。阳虚者，面色㿠白，肢冷畏寒，大便澄清，夜尿遗床，或尿后余沥，舌淡胖嫩，苔白，脉细无力；阴虚者，颧红舌干，五心烦热，消瘦盗汗，腰膝酸软，便结尿少，舌红少津，脉象细数。

治法：补肾摄纳。阳虚，温肾纳气；阴虚，滋肾纳气。

方例：阳虚，金匮肾气丸；阴虚，都气丸。

（四）临证权变

哮喘发作严重，心阳受累，症见张口抬肩，鼻煽气促，端坐不能平卧。心慌动悸，烦躁不安，面唇青紫，汗出肢冷，脉浮大无根或见歇止，或模煳不清者，为肺气欲绝，心肾阳衰的喘脱之象，急以参附汤送服黑锡丹扶阳固脱，镇摄肾气。若寒性哮喘见胸闷烦躁兼热渴者，宜辛凉并投，用麻杏甘石汤；若热性哮喘兼便秘者，宜清化、通下合施，用泻白散合小陷胸汤；若未发时，肺之气阴两伤，自汗怕风，气短乏力，呛咳，痰少稠粘，口咽干燥，舌红少苔，脉细数，宜益气养阴，用生脉散加黄芪、沙参、玉竹。若阴阳两虚，时值缓解期也气短息促明显，用参蛤散加胡桃肉或紫河车粉大补阴阳。

〔调护〕

1.发作时应保持安静，设法解除病儿的紧张情绪。

2.平时加强体育锻炼，提高小儿体质。

3.根据气候变化，及时增减衣服，防止受凉感冒。

4.保持空气新鲜，避免吸入烟尘和刺激性气体。

5.勿食过甜过咸及生冷之品。特别乳幼儿啼哭未定，不可立即喂乳，以免气逆引哮。

〔应用例案〕

朱姓儿，年九岁。素有奶哮。初起恶寒发热，面赤唇红，继则痰涎上壅，喉中䶎齁如水鸡声，或如拽锯，鼻煽口干，二便不利。脉右浮滑搏数，左浮弦，舌苔黄白相兼，脉证合参，此由于痰火内郁，风寒外束。治疗非麻黄不足以开其肺窍，非石膏不足以清镇痰火，故以为君；然痰为有形之物，故又以橘、半、蒌、枳为臣，辛滑涤痰，化脓为薄，化薄为无；佐以杏仁下气降痰，使以甘草调和诸药。处方：

麻黄1.5克 光杏仁5克 生石膏12克（研细） 清炙草1.5克 广皮红3克 姜半夏4.5克 栝蒌仁12克（杵） 生枳壳3克 生姜汁四滴 淡竹沥两瓢（分冲）

效果：一剂知，二剂诸症皆减，后用清金丹（莱菔子30克拌炒猪牙皂15克研细，姜汁竹沥打面粉煳丸，如绿豆大，每服十丸，朝晚各一次，用金橘脯一枚，剪碎泡汤送下），调理旬日而愈。（《重印全国名医验案类编》）

按：小儿奶哮，往往由儿患伤风，乳母不知忌口，以晕酒油腻盐醋酸咸姜椒辛辣等一概乱投，以致乳汁不清，醖酿而成，此案汤丸二方，确切病情，宜乎投之颇效，惜近世畏麻黄石膏如虎，不肯放胆照服以贻误病机。

〔简便验方〕

1.热哮发作，用冰片3克，调凡士林一两，敷贴膻中穴。

2.地龙焙干研粉，装胶囊内服，每次1〜3克，每日三次，连用三天，用于热性哮喘。

3.哮喘发作痰多，用皂荚15克煎水，浸白芥子20克，12小时后焙干，每次1〜1.5克，每日3次。

4.哮喘缓解期脾肾两虚，长期生食胡桃肉，每次3〜5克，每日3次。

〔文献摘录〕

《幼科释谜》：“大多幼稚多吃咸酸，渗透气脘，一遇风寒窒寒道路，气息喘促，故多发于冬初”。

《幼科释谜》引圣惠方：“小儿嗽而呀呷作声者，由胸膈痰多嗽动，其痰上搏于咽喉之间，痰与气相击，随嗽动息，呀呷有声”。

《幼科发挥》：“小儿素有哮喘，遇天雨则发者，苏陈九宝汤主之。”“发则连绵不已，发过如常，有时复发，此为宿疾”。

《幼科发挥•肺所主病》：“一女子素有喘病，发则多痰，予用补肾地黄丸服之。或怪而问曰：喘者肺腑也，今补肾何也？予曰：肺主气，肾则纳而藏之，痰涎者，肾之津液所生也，哮喘吐涎，乃气不归元，津液无所受也，果服此丸而安。”