第九十三章　大肠癌先兆

大肠癌为我国六大癌肿之一，发病率甚高。其发生机制和热毒蕴结有直接关系，又由于大肠癌的弹性及扩张性极好，因此症状出现较晚，一旦出现临床症状即已宣告进入晚期，故而捕捉肠癌先兆就愈显重要……

第一节　病因病机

大肠癌亦是常见恶性肿瘤之一，为我国六大癌肿之一，在消化系肿瘤中，发病率占第三位，仅次于食管癌及胃癌。而大肠癌中又以直肠癌为最多见，约占1/2左右，大部分为腺癌。消化道以上下两头癌的发病率最高，上为食道、下为直肠，大肠癌包括结肠癌及直肠癌，结肠癌又以乙状结肠癌为主，男性多于女性，约3∶1，中年以上发病较高，但近代由于饮食结构的改变（偏于高脂、高蛋白），故青年人患结肠癌的趋势有所增高。

中医对大肠癌的记载较多，称之为“肠覃”、“脏毒”，并散见于“积聚”、“肠癖”、“肠风”、“下痢”、“锁肛痔”、“关格”、“膈证”、“噎食”、“噎膈”、“膈食”、“结阴”、“肠风下血”等疾病中。中医文献不仅对大肠癌的病因、症状作了论述，而且还提出了治法及预后。如《灵枢·水胀》曰：“肠覃何如？……寒气客于肠外，与卫气相搏，气不得荣，因有所系，癖而内著，恶气乃起，瘜肉乃生，其始生也，大如鸡卵，稍以益大，至其成如怀子之状，久者离岁，按之则坚，推之则移。”清·王洪绪《外科全生集》，则称之为翻花起肛，相当于末端直肠癌，如曰：“溃久不敛，必至翻花起肛坚硬”（卷一·翻花起肛）《诸病源候论》则称直肠癌为脏毒，并作了形象的描述，如曰：“脏毒，专由大肠血热，或平素喜吃辛燥煎煿之物而成病也，生在肛门内大肠尽处，往往溃烂至肛门外，治法大约与肠痈相仿，而主药必以忍冬藤、麦冬为主，并多加地榆、蒲黄庶几有瘳。”提出了肠癌的清热解毒治则。

大肠癌在我国主要以江南一带为多，尤其是血吸虫病流行地区发病率较高，国外以西方欧美、澳大利亚、新西兰的发病率为甚。

发生机制

大肠癌的发病机制主要为恣食肥甘，痰热蕴结，瘀于大肠；或因外邪内干，注于大肠；或忧思七情郁结，滞于大肠。如《景岳全书》曰：“噎膈一证，……或酒色过度，伤阴而成……伤阴则精血枯涸，气不行，则噎膈病于上，精血枯涸，则燥结病于下。”指出了恣食膏粱厚味致湿热蕴结与食管癌的关系。朱丹溪亦说：“脏毒者，蕴积毒久而始见。”（《丹溪心法·卷二·二十三》）同样强调了蕴毒与本病的关系。

质言之，大肠癌的发生机制与毒瘀痰热、滞留大肠甚为攸关，因此结肠癌和饮食习惯不当，如偏食肉、蛋、糖等高脂食物很有关系，故北美、西方国家及城市的发病率即较高。此外，六淫外邪客入大肠，也可造成结肠癌的产生基础，如寒气客入，久坐湿地，或虫毒入内，皆可损伤肠络，导致肠癌，如慢性肠炎、血吸虫性肠炎等皆有癌变的可能。此外，饮食中含亚硝酸物质也是重要的诱癌因素。

第二节　早期警号及早期诊断

一、癌前潜病

1．大肠腺瘤　大肠腺瘤是大肠癌前病中癌变率最高的一种，尤以多发性结肠腺瘤的癌变率为高，有学者认为乳头状腺瘤本身就是癌的前期，大部分发生于直肠及乙状结肠。

2．结肠息肉　结肠息肉的癌变率较高，尤其家族性多发性息肉的癌变率更高，癌发率约5倍于上，有40～50％的癌变率。

3．慢性溃疡性结肠炎　本病与遗传及免疫学机制有一定关系。由于结肠溃疡，致粘膜屏障被破坏，而易为癌毒的客入和癌变创造了条件。此外，溃疡愈合的疤痕由于营养机制的削弱而癌变，如有肉芽肿形成则更易癌变，溃疡性结肠炎的生癌率可较其它正常人高出5～10倍。

4．血吸虫性肠炎　由于虫毒引起的炎症，破坏了肠粘膜的正常营养机制，故易形成溃疡和增殖而发生癌变。

二、早期先兆

1．大便习惯改变　不明原因的大便习惯改变，主要为大便次数增加，极少数为便秘，多为乙状结肠及直肠部位癌肿（左侧结肠癌），因为距肛门部位相对较近，故便意较频是左侧结肠癌的重要信号。

2．大便性质改变　大便由时稀→带少量粘液→挟血或隐血，是结肠癌由早期到晚期的发展征兆，大便时有少量条状粘液粘附，尤为直肠癌警号。

3．腹胀、腹痛　为升结肠、横结肠（右侧结肠癌）的信号。因为这些部位离肛门较远，对肛门的刺激不大，故大便频意改变不多，主要为腹胀和时感隐痛，如疼痛明显并已发现肿块，则已非早期。

大肠癌包括结肠癌、直肠癌及肛门癌，直径在2厘米以内，尚未淋巴结转移的为早期大肠癌。大肠癌早期先兆无明显自觉症状，尤其缺少特异性自觉症状，根据发生部位而有先后之异：

1．结肠癌　早期最先出现的自觉症为腹胀或间歇性的腹隐痛（痛点固定）及大便习惯改变。待发现便血时已非早期，80％以上大肠癌皆因不同程度的局部腹痛而被引起警觉。

2．直肠癌　在大肠恶性肿瘤中占一半以上，其早期先兆症状乃不明显，但便血是直肠癌较早先兆，即使癌肿还较小亦可出现。值得注意的是排便习惯改变及大便有粘液，常早于便血出现，由于癌肿刺激肠腺体，故大便可有条状粘液出现。

比较而言，直肠癌的早期症状出现较晚，因直肠的扩张性及弹性均较好，因此即使肿物已经不小，但对排便仍无影响，且无疼痛感，唯一的先兆是大便时有小量粘液出现（肠壁受肿瘤刺激而分泌增加）并逐渐增加，肛门括约肌受刺激而有较频的便意感。待出现血便及疼痛，大便困难或里急后重时，已进入晚期。

3．肛门癌　由于腹股沟淋巴结转移较早，可以较早触及，肛门癌属于鳞状上皮癌，恶性程度大，且较坚硬，癌肿虽已突出，但并无疼痛。大便变形早于疼痛及便血，而成为早期先兆，待有出血及大便失控（肛门括约肌被癌浸蚀）时，已为中、后期了。早期即迅速出现体重减轻，消瘦无力。肛门指诊是本病最简便而又极为重要的早期诊查手段。

报标症

不明原因的肠道功能紊乱主要为大便习惯改变（次数增多），及性质改变（或带有粘液、或偶有少量血液），往往是大肠癌的报标信号。

典型征兆

初起以便意频繁为典型症状，逐渐发展为里急后重，大便变形（多为扁平型或变细），大便由少量粘液发展为少量血便，晚期有腹痛及恶病质。

此外，结肠癌还可能出现结肠外征兆，如类癌综合征：皮肤潮红、腹泻、哮喘、紫绀、呼吸困难，但多为晚期癌的征兆。至于“癌热”是为癌恶病质，多出现于结肠癌晚期。

三、早期诊断

（一）鉴别诊断

1．与内痔、肛瘘鉴别　内痔、肛瘘有较长期病史，且无大便习惯改变现象，也无肿块逐渐增大的情况，痔疗及抗炎治疗无效。

2．与痢疾鉴别　有慢性痢疾病史，抗痢疾治疗可明显好转，直肠刺激症状也可因排便而获得暂缓。如为急性菌痢则一切症状皆突然发生更易鉴别。

3．与炎性息肉鉴别　长期腹部隐痛及便血史，乙状结肠镜检可以鉴别。

4．与慢性结肠炎鉴别　有慢性结肠炎史，且大便只呈稀溏状，无血便。

总之，凡是不明原因的腹泻，经抗炎治疗无效，或大便带血，不应只想到肠炎、痢疾和内痔，亦应警惕肠癌。

（二）现代早期诊断

凡出现先兆症状者，应及早施行“一指三检查”。

1．肛门指诊　可直接触及肿块及检查盆腔转移状况，对直肠癌尤为有效而简易的检查法。

2．乙状结肠镜检　可作涂片及活体组织检查，适用于乙状结肠部位癌肿的检查。

3．纤维结肠镜检查　可检查更远部位的结肠癌。

4．X线检查　钡灌摄片法，可查整个结肠的癌肿，目前采用的气钡双重对比造影检查，可发现较小结肠癌（2厘米以内）。

第三节　抗癌措施

1．