第138节酸碱平衡

酸度是血液和其他体液的一个重要化学特性。酸度以pH值表示。pH值7.0是中性，7.0以上是碱性，7.0以下是酸性。强酸的pH值很低（接近1.0），而强碱的pH值很高（接近14）。血液一般略带碱性，pH值的范围为7.35～7.45。血液的酸碱平衡被精确地控制，因为只要很小偏离正常范围都会对很多器官产生严重影响。

身体有三种机制控制血液酸碱平衡。第一，过量的酸由肾脏主要以氨的形式排出。肾具有一定的改变酸、碱排出量的能力，但一般需要几天的时间。

第二，身体运用血液中的pH缓冲系统来应付pH突然改变。pH缓冲系统通过化学作用减小溶液中pH的变化。血液中最重要的缓冲系统是碳酸氢盐缓冲系统。碳酸氢盐是一种碱性化合物，它与二氧化碳（碳酸）平衡存在。如果较多的酸性物质进入血液，就会产生较多的碳酸氢盐和较少的二氧化碳；如果较多的碱性物质进入血液，就会产生较多的二氧化碳和较少的碳酸氢盐。这两种情况把对pH值的影响减到最小限度。

第三种控制血中pH值的机制是排出二氧化碳。二氧化碳是氧代谢的一种重要副产物，不断由细胞产生。血液携带二氧化碳到肺部，从肺呼出体外。脑内呼吸控制中心控制呼吸的速度和深度来调节呼出二氧化碳。呼吸增加时，血中二氧化碳水平降低，血液变得更偏碱。呼吸减慢时，血中二氧化碳水平增高，血液变得更偏酸。通过调节呼吸的深度和速度，呼吸控制中心和肺就能一点一点的调节血液pH值。

这些pH控制机制中有一个或几个异常就能引起两种主要的酸碱平衡紊乱：酸中毒或碱中毒。酸中毒是血液中酸太多（或碱太少），通常引起血中pH值降低。碱中毒是血中碱太多（或酸太少），偶尔引起血中pH值上升。酸中毒和碱中毒不是疾病，而是由各种各样的疾患引起的酸碱平衡失调。酸中毒或碱中毒是患者存在严重代谢紊乱的重要提示。

根据病因分为代谢性酸中毒或碱中毒和呼吸性酸中毒或碱中毒。代谢性酸中毒和碱中毒是由于肾脏产生和排出酸或碱不平衡引起。呼吸性酸中毒和碱中毒是由肺或呼吸系统疾病引起。

代谢性酸中毒和碱中毒的主要原因

代谢性酸中毒

·肾衰竭

·肾小管酸中毒（由肾功能不全引起）

·糖尿病酮症酸中毒

·乳酸中毒

·有毒物质如乙二醇、水杨酸盐（过量）、甲醇、副醛、乙酰唑胺或氯化氨

·碱性物质丢失，如由于腹泻、回肠或结肠造瘘等导致胃肠道丢失碳酸氢盐

代谢性碱中毒

·使用利尿剂（噻嗪类、速尿、利尿酸）

·由于呕吐或胃引流等原因丢失

·肾上腺皮质功能亢进（库欣综合征或使用皮质类固醇）

代谢性酸中毒

代谢性酸中毒是指血液中碳酸氢盐水平低于正常，使血过酸。

如果酸性物质增加超过体内pH缓冲系统的调节能力，血就会变酸。随着血液pH下降，呼吸变深、变快，身体试图排除二氧化碳来减少过多的酸。继之，肾脏也通过尿排出更多的酸性物质来代偿。然而，如果继续产生大量的酸，这两种机制又都不能代偿，就会导致严重的酸中毒，乃至昏迷。

【病因】

代谢性酸中毒的病因主要归纳为三类：

第一，摄入酸性物质或代谢后产酸的物质。大多数摄入后能引起酸中毒的物质都是有毒的。如甲醇和防冻液（乙二醇）。甚至阿司匹林过量也能引起代谢性酸中毒。

第二，机体代谢产酸增多。严重疾病可使身体产生过量的酸，Ⅰ型糖尿病是最典型的疾病之一。在糖尿病未能很好控制时，体内脂肪分解产生酮体酸性物质。在休克初期，糖代谢产生的乳酸过多未及时氧化，也增加了体内酸性物质含量。

第三，肾脏不能排出过量的酸性物质，也能引起代谢性酸中毒。肾脏功能不全时，即使产生酸性物质的量正常，也可能导致酸中毒。这种肾功能异常的类型称为肾小管酸中毒，常由肾衰竭或导致肾排除酸性物质功能障碍的疾病引起。

【症状和诊断】

轻度代谢性酸中毒通常没有症状，只有轻度的恶心、呕吐和疲乏，呼吸较深或者较快，但大多数人都未察觉到这种变化。随着酸中毒加重，患者开始感到极度软弱、嗜睡，可能有精神错乱、恶心加重。进一步恶化，出现血压下降、休克、昏迷甚至死亡。

诊断酸中毒需要测定血的pH值，血液标本最好用动脉血，常常采自腕部的桡动脉。使用动脉血是因为静脉血不能准确测量pH值。

为了进一步了解酸中毒的原因，还应测量血中二氧化碳和碳酸氢盐含量，以及其他明确病因的检查。尿中糖和酮含量增高，常常表明糖尿病未能控制。血中发现有毒物质提示可能是由有毒物质或过量用药引起的代谢性酸中毒。有时也要进行尿的显微镜检查和pH值测定。

【治疗】

根据原发病因来治疗代谢性酸中毒，尽可能治疗原发疾病。如用胰岛素控制糖尿病或排除血中有毒物质。有时需要用透析来治疗严重的药物过量或中毒。

直接治疗代谢性酸中毒可根据严重程度采取措施。若酸中毒较轻，只需要静脉输液和治疗原发疾病。酸中毒较严重时，可静脉输入碳酸氢盐，但仅是暂时的缓解措施，有时还可引起副作用。

代谢性碱中毒

代谢性碱中毒是指血中碳酸氢盐水平过高使血液过碱。

体内丢失太多的酸性物质可能导致代谢性碱中毒。例如，严重呕吐大量丢失胃酸或用胃管吸引引流大量胃液（如腹部手术后负压吸引）。偶尔因摄入碱性物质过多引起代谢性碱中毒，如摄入过多的碳酸氢盐。此外，过量丢失钠或钾影响肾脏调控酸碱平衡能力也可能导致代谢性碱中毒。

【症状和诊断】

代谢性碱中毒可引起烦躁、肌肉抽搐、痉挛，严重时可导致肌肉强直性痉挛，但也可能完全没有症状。

动脉血标本通常呈碱性。静脉血标本碳酸氢盐的含量高。

【治疗】

通常只需在治疗原发疾病的同时，补充水和电解质（钠和钾）。严重时可静脉给氯化氨。

呼吸性酸中毒

呼吸性酸中毒是因肺功能障碍或呼吸缓慢引起的血中酸浓度增高、二氧化碳含量增多。

血中的二氧化碳含量由呼吸的速度和深度控制。正常情况下，二氧化碳增多时，血的pH值下降，血变为酸性，血中二氧化碳水平升高，刺激大脑呼吸调节中枢，使呼吸加快加深。

【病因】

呼吸性酸中毒是因肺不能充分排出二氧化碳引起，可能发生在严重影响肺功能的疾病中，如肺气肿、慢性支气管炎、肺炎、肺水肿和哮喘。呼吸性酸中毒也可发生在影响呼吸功能的胸部神经或肌肉疾病。此外，麻醉剂、镇静剂过量，有减慢呼吸作用的较强睡眠药物也能引起呼吸性酸中毒。

【症状和诊断】

最初的症状有头痛、嗜睡，如果继续加重，可发展为昏睡以至昏迷。若呼吸暂停或出现严重障碍，或呼吸障碍虽然不严重，但持续时间超过几小时，都可能造成昏睡和昏迷。肾脏通过保留碳酸氢盐来缓解酸中毒，但这种反应较缓慢，需要经过好几小时甚至几天才能显效。

通常检查血中pH值和测量动脉血二氧化碳含量来诊断呼吸性酸中毒。

【治疗】

呼吸性酸中毒的治疗目的应着重改善肺功能。改善呼吸功能的药物对肺部疾病，如哮喘和肺气肿的患者有帮助。无论什么原因引起的肺功能严重损害，都需要使用机械换气装置进行人工呼吸。

呼吸性碱中毒

呼吸性碱中毒是指因呼吸过快、过深导致血中二氧化碳水平降低，使血呈碱性。

呼吸过快、过深称为换气过度，导致血中二氧化碳排出过多。换气过度引起呼吸性碱中毒最常见的原因是焦虑（过度换气综合征）。另外的原因还有疼痛、肝硬化、血氧水平过低、发热和服用阿司匹林过量等。

【症状和诊断】

呼吸性碱中毒患者常常有焦躁不安，面部和口周刺痛感，若病情加重可出现肌肉痉挛，患者常常意识不到自己在过度换气。

根据临床表现和病史能作出呼吸性碱中毒的诊断。不能明确诊断时，应做动脉血二氧化碳含量测定，血pH值也有升高。

【治疗】

通常只需要设法减缓呼吸频率就能缓解呼吸性碱中毒。由焦虑引起的呼吸性碱中毒，只要有意识减慢呼吸频率可使碱中毒得以纠正。如果因疼痛引起呼吸加快，应减轻疼痛。用一个纸袋罩住患者口鼻（不要用塑料袋）有助于提高血中二氧化碳含量，因为患者把呼出的二氧化碳又吸入体内。

二氧化碳含量升高，换气过度的症状得到改善，患者的焦虑减轻、病情好转。