第121节胆囊疾病

胆囊是一个小的、位于肝下的梨形器官，胆囊贮存胆汁，胆汁是由肝脏产生的绿黄色消化液，当消化系统需要时排放。胆汁由胆盐、电解质、胆红素、胆固醇和其他脂类组成。胆汁使胆固醇、脂肪、维生素（脂肪食物中）更易溶解，因而能较好地被机体吸收。胆盐刺激大肠分泌水分或其他盐类，帮助肠内废物的移动和排泄。胆红素，一种衰老红细胞的废弃产物被分泌入胆汁，药物降解产物和经肝脏降解的其他物质也分泌入胆汁。

肝内胆汁流来自于细小的收集管道，进入左、右肝管，随后进入肝总管，最后进入较大的胆总管（见第10节）。两餐间分泌胆汁总量的一半直接经胆总管流入小肠，另一半则从胆总管分流经胆囊管进入胆囊贮存。在胆囊内，高达90％的胆汁中水分被吸收入血液，留存胆囊内的是浓缩的胆盐、胆红素、脂类和钠盐溶液。

当食物进入小肠，一系列神经内分泌刺激胆囊收缩。括约肌（奥迪括约肌）松开，胆汁由胆囊流入小肠与食物混合以完成其消化功能。

胆囊贮存胆盐的大部分被释放进入小肠，大约90％的胆盐在下段小肠被重吸收入血液，肝脏随后从血液中吸收胆盐，再分泌入胆汁。胆盐一天中在体内完成10～12次这样的循环，每一次都有少量的胆盐进入大肠，被细菌降解，胆盐仍有一部分在大肠被重吸收，其余的排入粪便。

胆道结石

胆石症是胆囊、胆管内晶体的集中沉淀，如结石位于胆囊，叫做胆囊石病。如结石位于胆总管，叫做胆总管石病。

胆石症在特定人群中的妇女最常见，如美国土著人。胆石形成的危险因素包括高龄、肥胖、西方饮食和遗传素质。美国，20％超过65岁的人患有胆石病，但大多数无症状。每一年，大约超过50万的人作外科手术取石，其中大多数因为出现症状而行手术。

多数胆石的主要成分是胆固醇，尽管部分是由钙盐构成。胆汁含有大量胆固醇，通常状态下以液体形式存在，当胆汁中胆固醇过饱和时，胆固醇成为不溶性的，由胆汁中析出沉淀成石。

大多数胆石在胆囊内形成，大多数胆管结石系由胆囊移动而来。胆管内结石形成系由于胆汁流速变慢、淤滞而致，如胆管有狭窄或胆囊切除术后。

胆总管结石能导致严重的、危及生命的胆总管感染（胆管炎），胰腺炎或肝脏炎症。当胆道系统梗阻时，细菌繁殖迅速形成胆管炎症，细菌可扩散至血流引起身体其他部位感染。

【症状】

大多数胆石相当长时间内不引起任何症状，特别是结石位于胆囊时。少见情况下，大的结石可逐渐穿破胆囊壁进入小肠或大肠，引起肠道阻塞，叫做肠梗阻。更为典型的是，结石可通过胆囊进入胆管，也可通过这些管道进入小肠而不产生症状或者留存在胆管内，不阻碍胆流，不引起症状。

当结石部分或短暂地梗阻胆道时，病人出现疼痛，疼痛反复发作，类似于绞痛。典型情况下，疼痛渐起，至高峰后渐渐回落，疼痛尖锐，有间歇，持续数小时。疼痛定位不同，最经常位于右上腹部，局部有压痛，疼痛可扩散至右肩胛，常伴有恶心、呕吐。合并感染时，病人有寒战、发热、黄疸。通常情况下，梗阻是暂时的不合并感染。胆总管梗阻引起的疼痛与胆囊梗阻引起的疼痛不易区别。

胆囊颈管的持续性梗阻引起胆囊发炎（急性胆囊炎），结石引起胰管梗阻引起胰腺发炎（胰腺炎），同样引起黄疸、疼痛和可能的感染。有时，胆囊切除后间歇性疼痛转变为持续性，这类疼痛可能系由胆总管结石引起。

消化不良和不能耐受脂肪饮食常被错误地归于胆石症。消化性溃疡、消化不良与胆石症一样，同样表现为呕吐、饱胀感、恶心。进餐后右上腹痛可由胆石引起，但餐后消化不良是一般症状而不仅见于胆石症。

【诊断】

超声波扫描是诊断胆囊结石最好的方法。胆囊造影也是有用的，胆囊造影术中，X线显示口服造影剂的吸收排泄途径，小肠的吸收、分泌入胆汁、贮存于胆囊，如果胆囊无功能，造影剂不会在胆囊中显示，胆囊有功能，胆囊轮廓在造影剂衬比下可在X线中显示。结合使用超声波和胆囊造影术，可诊断98％的胆囊结石，但这些检查在小部分无胆道结石的人中可有假阳性结果。

当病人有腹痛、黄疸、寒战和发热时，极有可能为胆总管结石。血液检查通常显示由胆道梗阻引起的肝功能异常。确定诊断需要其他检查提供帮助，包括超声波扫描、CT和不同的X线造影技术。超声波和CT能显示胆管是否扩张，但胆管梗阻可不伴胆管扩张，X线检查能发现梗阻及确定是否由结石引起。

采用什么样的诊断性X线检查取决于实际情况，如诊断十分肯定，多数医生只选择一种X线检查。如诊断不十分肯定，超声波检查为首选。

【治疗】

大多数胆囊内"静止"型结石的患者（无症状者）不需要治疗；伴有间歇性疼痛的患者，应尽量避免或减少脂肪摄入，由此可减少和预防疼痛发作的次数。

胆囊结石

如果胆囊内结石引起反复疼痛，调整饮食也不能减少发作，医生可建议作胆囊切除术。胆囊切除不会引起营养缺乏，手术后没有饮食限制，手术死亡率约为0.1％～0.5％。手术中，医生可查明胆总管内有无结石。

腹腔镜胆囊切除术于1990年问世，以手术时间短给外科手术带来革命性的变化，大约90％的胆囊切除现在由腹腔镜完成。胆囊由经腹部小切口插入腹腔的管道进行切除，整个操作在一部置于腹腔内的摄影机（腹腔镜）帮助下完成。

腹腔镜胆囊切除术减少了术后不适，缩短住院天数，减少病假时间。过去十年间其他消除结石的方法包括用三甲基二丁醚溶解或用超声波震荡碎石（碎石术），更早一些的溶石疗法用缓慢的胆酸疗法（鹅脱氧胆酸和熊脱氧胆酸）。

胆管结石

胆管结石可引起一系列严重问题，因此，应采用外科手术或通过内镜逆行胰胆管造影检查（ERCP）取出结石。采用ERCP，内镜（带有外科附件的可弯曲可视性管道）经口插入，通过食管、胃进入小肠，经置入奥迪括约肌的小管注入造影剂。用一种叫括约肌切开术的方法，切开括约肌的肌肉，开口增大足以使堵塞胆管的结石通过并进入小肠。90％的病人ERCP检查和括约肌切除手术是成功的，死亡率小于0.4％。3％～7％的病人出现并发症，较腹部手术安全性高。术后近期并发症包括出血、胰腺炎、胆管穿孔或感染，2％～6％的病人，胆管再次狭窄，结石复发。胆囊结石不能经ERCP取出。

60岁以下、已行ERCP和括约肌切开的病人，反复发作胆管和胆囊问题者，应选择性切除胆囊，否则，在今后数年内，它们有可能发生急性胆囊疾患。ERCP方法能去除大多数结石，如有结石残留，这些残石能随后经已作永久性括约肌切开术的开口排出。任何残存结石均能在经外科手术插入胆管中的引流管拔除之前用内镜取出。

少见的胆道疾病

胆固醇可沉积于胆囊内壁。胆固醇沉积表现为小的黄色斑点。在红色背景下高度反光（称为草莓性胆囊）最终可形成息肉。偶尔引起疼痛，需要手术切除胆囊。

胆囊憩室，胆囊内膜的指状突起，随年龄增大而发生，可引起炎症，需要手术切除胆囊。

急性胆囊炎

急性胆囊炎是胆囊壁的炎症，通常由胆囊颈管结石引起，同时引起突然发作的剧烈的疼痛。

至少95％的急性胆囊炎病人伴有结石，少数情况下，细菌感染可引起炎症。

没有结石的急性胆囊炎是一种严重疾病，易发生在创伤、手术、骨折、广泛感染（败血症）和一些严重疾病（特别是一些长期接受静脉营养的病人）之后。这些病人通常在出现突然的、剧烈的疼痛前没有胆囊疾病的记录。一般而言，病情非常严重，能导致胆囊坏死或穿孔。需立即行外科手术切除胆囊。

【症状】

位于右上腹的疼痛通常是急性胆囊炎的第一个症状。深呼吸时疼痛加重，扩散至右肩胛下方。疼痛可非常剧烈，常伴有恶心、呕吐。

医生按压病人右上腹部时，病人通常出现尖锐的疼痛，疼痛发生数小时内，右上腹部肌肉可出现紧张。开始时，病人可仅有轻度发热，随病情发展，发热有可能加重。

典型情况下，胆囊炎引起的疼痛在发病2～3天后减轻，1周内完全消失。如不好转，病人则可能有严重的并发症。高热、寒战、白细胞计数明显升高，肠蠕动停止意味着有脓肿形成，胆囊坏死或穿孔，需要外科急诊处理。

其他并发症也可发生。胆囊疾患伴有黄疸或胆汁返流意味着胆总管有胆石或因炎症而梗阻，如果血液试验显示胰淀粉酶升高，病人可能伴有因胆石梗阻胰管引发的胰腺炎。

【诊断】

医生根据病人症状和某些试验结果诊断急性胆囊炎。超声波扫描常能帮助确定胆囊内胆石的存在，显示胆囊壁的厚度。肝动脉显影术（一种经静脉注入放射性物质的显影术）提供最准确的诊断，这种检查能显示肝脏、胆管、胆囊和上半部分小肠。

【治疗】

急性胆囊炎患者一般需住院治疗，接受静脉输液和补充电解质，并禁食、禁水。医生可通过患者鼻腔放置橡皮管到胃，接上吸引以保持胃的排空，减少胃内容物对胆囊的刺激。通常只要怀疑有胆囊炎，就应及早使用抗生素。

如果诊断肯定，病人又无手术禁忌证，通常在病后1～2天手术切除胆囊，但如果病人有其他疾病，就会增加手术的危险，则手术可延迟到其他疾病得到处理。如果病情减轻，手术可推后进行，大约在6周或更长时间以后。如果出现并发症如脓肿、坏疽或胆囊穿孔，则需要外科手术处理。

少部分病人即便已切除胆囊，仍会出现类似于胆囊炎的疼痛。确切原因不明，但这种疼痛可由奥迪括约肌功能不正常引起。奥迪括约肌控制胆总管下端开口，从而控制胆汁向小肠的排放。一般认为，这种疼痛是由于胆汁或胰液排放受阻，胆管内压力增高所致。一些病人，手术后残存小的结石可引起疼痛。医生可用内镜扩张奥迪括约肌。这种方法通常能缓解那些确定有括约肌功能异常的病人的症状，但对那些仅有疼痛的病人没有帮助。

慢性胆囊炎

慢性胆囊炎是胆囊长时期的炎症，表现为反复发作的尖锐腹痛。

损伤的胆囊壁厚，收缩，变小，胆囊壁大部分由纤维成分构成，胆囊内壁出现溃疡和瘢痕，胆囊内含有胆汁液，后者常常阻塞胆囊颈管。这种情况一般由结石引起的急性胆囊炎反复发作引起损害与修复交替进行所造成。

胆管梗阻的少见原因

除结石或肿瘤外的其他原因有时也可引起胆道梗阻。例如，胆囊手术中损伤可引起胆管梗阻，或者，胆管胰腺段可因慢性胰腺炎而狭窄。胆管梗阻的罕见原因有：蛔虫和华支睾吸虫感染。

胆管肿瘤

除胆石外，癌症是胆管梗阻最常见的原因。大多数癌症起源于胰腺头部，而胆总管穿行其中，其次是起源于位于胆总管和胰腺管联接部位胆管本身，胆囊或肝内胆管。相当少见的情况下，胆管由身体其他部位转移而来的肿瘤压迫导致梗阻，或者被因淋巴肉瘤而肿大的淋巴结压迫引起，胆管的良性肿瘤也可引起梗阻。

【症状和诊断】

胆管梗阻的症状有黄疸、腹部不适、食欲下降、体重下降和瘙痒，一般没有发热和寒战，症状逐渐加重。胆管梗阻由癌症引起的诊断可经超声波、CT或直接的胆道造影（注入造影剂的摄影）确定。肯定诊断需行活检。

【治疗】

胆管肿瘤的治疗取决于病因和肿瘤情形，外科手术是探明肿瘤类型，决定肿瘤是否能被切除，建立胆汁引流旁路最直接的方法，最常见的情况是，肿瘤不能被完全切除，而且，绝大部分这类肿瘤对放射治疗不敏感，化疗有时能缓解部分症状。

部分癌性胆道梗阻的病人出现疼痛、瘙痒和细菌感染引起的脓肿，如病情不允许手术。医生可通过纤维内镜插入一根导管（旁路管）使胆汁和脓液绕过肿瘤得以引流。这种方法不仅能引流积聚的胆汁、脓液，也能控制疼痛，缓解瘙痒。