合病证治第十五

太阳与阳明合病。喘而胸满者。不可下。麻黄汤主之。

太阳阳明合病者。谓太阳阳明两经皆有见证也。以两经见证之中。有喘而胸满之证。是太阳之表邪偏重于阳明也。岂方氏所谓轻重齐。多少等。及喻氏两经各见一半乎。夫喘者。肺邪盛满之所致也。寒邪入腠而肺主皮毛。皮毛为肺之合。肺脏受邪。故气满而喘也。所以伤寒首条。即曰头痛发热。身疼腰痛。恶风无汗而喘者。

麻黄汤主之。盖麻黄为辛散肺气之专药。杏仁为滑利肺气之要药。汤中惟桂枝为解散卫邪之太阳经药耳。仲景以手太阴药。治足太阳病者。皆以肺主皮毛故也。且胸为太阳之部位。脉要精微论云。背者。胸之府也。足太阳之经脉凡四行。皆在背而行于督脉之两旁。痹论云。卫气循皮肤之中。分肉之间。熏于肓膜。散于胸腹。营卫皆统于太阳。故胸属太阳。胸满者。太阳表邪未解。将入里而犹未入也。以阳明病而心下硬满者。尚不可攻。攻之遂利不止者死。况太阳阳明合病乎。此以太阳表症未罢。攻之恐邪陷变逆。故曰不可下。而以麻黄汤专发太阳之寒邪也。

此条当自太阳伤寒例中遗出。

太阳与阳明合病者。必自下利。葛根汤主之。

太阳阳明合病。虽与前条同义。然上条之邪在胸膈。犹未犯胃。此曰必下利。则邪已内侵而犯胃矣。盖以太阳之郁邪。既在营卫。而阳明之热邪。又盛于肌肉之间。两经之邪热并盛。不待全陷而热邪内逼。胃中之真气不守而必下利矣。然虽下利。而其邪犹在于表。未可责之于里。既非误下之后。胃气未虚。断不可以协热下利之法治之。当仍以两经之表证为急。故以葛根汤主之。盖以麻黄桂枝解太阳营卫之邪。加入葛根。以解散阳明肌肉之经邪。早解其表。即所以杜其入里之途也。

辨误尚论谓葛根汤。即桂枝汤加葛根。不用麻黄者是也。其说恐非。当云中风自汗者。用桂枝加葛根汤。

伤寒无汗者。用有麻黄之葛根汤。乃为活法。阳明篇首有汗出恶风者。太阳阳明中风也。故用桂枝加葛根汤。

无汗恶风者。太阳阳明伤寒也。故用葛根汤。葛根汤乃桂枝麻黄之合剂而加葛根者。桂枝加葛根汤乃桂枝全汤而加葛根者也。此但曰葛根汤。而不曰桂枝加葛根汤。岂非用麻黄者乎。然下文葛根加半夏汤已有麻黄。

此条之葛根汤。已不待言矣。况前有麻黄者。但称葛根汤。无麻黄者。即名之曰桂枝加葛根汤矣。又何庸辨乎。

太阳与阳明合病。不下利。但呕者。葛根加半夏汤主之。

如前太阳与阳明合病。不下利而但呕者。是郁热之表邪内攻。不下走而上逆也。呕则邪在胸中而犯胃口。

故于两经解表之葛根汤。加入辛温蠲饮之半夏。以滑利胸膈之邪也。

葛根加半夏汤方

葛根（四两）麻黄（三两去节）桂枝（二两）芍药（二两）甘草（二两）生姜（三两）大枣（十二枚）半夏（半斤）上八味。以水一斗。先煮葛根麻黄减二升。去白沫。内诸药。煮取三升。去滓。温服一升。覆取微似汗。

太阳与少阳合病。自下利者。与黄芩汤。若呕者。黄芩加半夏生姜汤。

太少两阳经之证。并见而为合病。太阳虽在表。而少阳逼处于里。已为半表半里。以两经之热邪内攻。

令胃中之水谷下奔。故自下利。当用黄芩撤其热。而以芍药敛其阴。甘草大枣。和中而缓其津液之下奔也。

若呕者。是邪不下走而上逆。邪在胃口。胸中气逆而为呕也。故加半夏之辛滑。生姜之辛散。为蠲饮治呕之专剂也。

黄芩汤方

黄芩（三两）芍药（二两）甘草（二两）大枣（十二枚）上四味。以水一斗。煮取三升。去滓。温服一升。日再。夜一服。若呕者。加半夏半升。生姜三两。

黄芩加半夏生姜汤（即附前方服法内）

阳明少阳合病。必下利。其脉不负者。顺也。负者。失也。互相克贼。名为负也。脉滑而数者。有宿食也。

当下之。宜大承气汤。

阳明者。胃土也。少阳者。肝胆木也。两经俱感。二经之证并见。热邪链接。逼近于里。里受外迫。土受木刑。胃土不守。水谷下奔。故必下利。而其脉不负者。为顺而无害。若负者。则为丧失之败证矣。所谓负者。

即胜负之负也。以木土克贼之证。而胃家之真气无损。则其脉虽或数或大。而其冲和浑浓之气仍在。是木虽克土而土不受伤。故为顺而无害。是谓有胃气者生也。若土受木克。胃土之气伤败。其脉或弦细劲急而悬绝。

或如新张弓弦。或如循刀刃。如按琴瑟。或右寸关弦细短促而不可按。或微细而结代之类。是中土已坏而呃忒。手足逆冷。青黄尘垢之色必现。为真气丧失之死证。所以谓之相克贼。名为负也。素问阴阳别论云。

脉有阴阳。凡阳有五。五五二十五阳。所谓阴者。真藏也。见则为败。败必死也。所谓阳者。胃脘之阳也。三阳在头。三阴在手。所谓一也。愚按经义。盖以胃脘之阳。

为二十五阳之主。其后天生和长养之气。皆由此出。谓之三阳在头者。言三阳经之胃脉。在结喉两旁各一寸半之动脉。名曰人迎。三阴经之胃脉。在右手鱼际后一寸之寸口脉。名曰气口。即手太阴肺脉也。故曰肺朝百脉。

经云。气口独为五脏主者。以胃为水谷之海。五脏六腑之大源。五味入口。藏于肠胃。以养五脏气。气口者。

脉之大会。五脏六腑之气。皆变现于气口也。此二脉者。皆同一胗候胃气之脉。故曰所谓一也。若存冲和浑浓之气。则为不负而顺。若无胃气冲和。即为真藏之脉而失矣。若其脉滑而数者。滑则有力而流利。乃胃实气旺之象。为顺而不负之脉。滑数则热邪盛于里。气食实于胃。故为有宿食停留。视其舌苔黄黑而浓。按其胃脘及绕脐硬痛者。是少阳阳明之经邪。皆归阳明之腑矣。故当下之。宜大承气汤。

三阳合病。脉浮大。上关上。但欲眠睡。目合则汗。

成氏以浮属太阳。大为阳明。其说虽是。而不知浮大之脉。但见于关上。盖指阳明脉浮大而言也。观下文见证。皆属阳明。即可知矣。更以关脉独候少阳之气而曰胆热则睡。岂右关亦候肝胆邪。其说尤未尽善。

素问脉要精微论云。附上。左外以候肝。内以候膈。右外以候胃。内以候脾。关上者。指关脉而言也。仲景辨脉篇中。称尺脉曰尺中。关脉曰关上。寸脉曰寸口。内经则但言尺中寸口而不言关。盖言尺泽曰尺中。

鱼际曰寸口。尺寸之中。则为上下之半。故谓之关。所以全部内经。但有尺脉寸口而不及关也。至平人气象论中。于尺寸则言之。而并不言关也。今言脉浮大而上关上者。谓关脉之浮大。上出关上也。然左肝虽候肝。而少阳胆经。乃肝之合也。故少阳受邪。浮大于左。右关候脾胃。故邪入阳明而右关浮大也。其不言左右而但言脉浮大上关上者。乃该左右而合言之。以见邪自太阳而来。与少阳热邪。阳明热邪。三经郁热之气并蒸。令人蒙昧昏冒。故但欲眠睡也。目合则汗者。即阳明中风条下所谓脉但浮者。必盗汗出之义也。此本阳明中风。故脉浮大。中风本阳浮阴弱。原多自汗。而目合则卫气内入。不能司其开阖。毛孔不闭。所以汗出也。此条三阳合病。在太阳则当汗解。在阳明又当攻下。

惟少阳受邪。汗之则谵语。下之则悸而惊。所以汗下皆禁。然三阳俱受邪。何以独重少阳而禁汗下乎。仲景云。

伤寒中风有柴胡证。但见一证便是。不必悉具。盖言若见少阳一证。即当以少阳为主故也。然则仲景不言治法。其终何以施治乎。曰浮大之脉独见于关上。且言眠睡。目合则汗。皆为阳明见证。是邪热独盛于阳明矣。

舍汗下和解之法。其惟下文之同治乎。

三阳合病。腹满身重。难以转侧。口不仁而面垢。谵语遗尿。发汗则谵语。下之则额上生汗。手足逆冷。若自汗者。白虎汤主之。

腹满身重。即阳明篇所谓其身必重。腹满而喘。及腹满痛之类也。难以转侧。口不仁而面垢者。灵枢经脉篇云。

足少阳之脉。是动则病口苦善太息。心胁痛。不能转侧。甚则面有微尘。身无膏泽。至真要大论阳明在泉及阳明司天。民病喜呕。呕有苦。善太息。心胁痛。不能转侧。甚则面有微尘。身无膏泽。至真要大论阳明在泉。

及阳明司天。民病喜呕。呕有苦。善太息。心胁痛。不能反侧。甚则嗌干面尘。身无膏泽。此皆阳明燥金司气。

少阳肝胆受邪之应也。然胃开窍于口。灵枢云。胃和则口能知五味矣。此所云口不仁。是亦阳明胃家之病也。谵语。

邪热在胃也。惟遗尿则邪在足太阳之里。热在下焦。故膀胱不摄而妄出也。以三阳合病而见证如此之剧。既有少阳并受之邪。汗下皆在所禁。

汗之则犯少阳之戒。故谵语。病至谵语遗尿。正气已自不守。若下之则胃阳丧失。而额上生汗矣。何也。

头为诸阳之所聚。而阳明行身之前。额则阳明之部位也。素问阳明脉解云。四肢者。诸阳之本也。太阴阳明论云。

四肢皆禀气于胃。误下而胃阳丧亡。致邪气入阴而手足厥冷。故汗下皆在所禁也。若虽见前三阳诸证而又自汗者。知太少之邪已减。独归并于阳明之里。即阳明篇首所谓身热汗自出。又所谓阳明病法多汗者是也。

邪热在里。既不须汗。又不堪下。故以白虎汤主之。