辨不可下病脉证并治第二十

脉濡而弱。弱反在关。濡反在巅。微反在上。涩反在下。微则阳气不足。涩则无血。阳气反微。中风汗出而反躁烦。涩则无血。厥而且寒。阳微不可下。下之则心下痞硬。

阳微下之。阳气已虚阴气内甚。故心下痞硬。

动气在右。不可下。下之则津液内竭。咽燥鼻干。头眩心悸也。

动气在右。肺之动也。下之伤胃动肺津液内竭。咽燥鼻干者。肺属金。主燥也。头眩心悸者。肺主气而虚也。

动气在左。不可下。下之则腹内拘急。食不下。动气更剧。虽有身热。卧则欲蜷。

动气在左。肝之动也。下之损脾。而肝气益胜。复行于脾。故腹内拘急。食不下。动气更剧也。虽有身热。以里气不足。故卧则欲蜷。

动气在上。不可下。下之则掌握热烦。身上浮冷。热汗自泄。欲得水自灌。

动气在上。心之动也。下之则伤胃。内动心气。心为火。主热。针经曰。心所生病者。掌中热。肝为脏中之阴。病则虽有身热。卧则欲蜷。作表热里寒也。心为脏中之阳。病则身上浮冷。热汗自泄。欲得水自灌。作表寒里热也。二脏阴阳寒热。明可见焉。

动气在下。不可下。下之则腹胀满。卒起头眩。食则下清谷。心下痞也。

动气在下。肾之动也。下之则伤脾。肾气则动。肾寒乘脾。故有腹满头眩下清谷。心下痞之证也。

咽中闭塞不可下。下之则上轻下重。水浆不下。卧则欲蜷。身急痛。下利日数十行。

咽中闭塞。胃已不利也。下之则闭塞之邪。为上轻。复伤胃气为下重。至水浆不下。

卧则欲蜷。身急痛。下利日数十行。知虚寒也。

诸外实者。不可下。下之则发微热。若亡脉。厥者。当脐握热。

外实者。表热也。汗之则愈。下之为逆。下后里虚。表热内陷。故发微热。厥深者。热亦深。亡脉厥者。则阳气深陷。客于下焦。故当脐握热。

诸虚者不可下。下之则大渴。求水者欲愈。恶水者剧。

金匮玉函曰。虚者十补。勿一泻之。虚家下之为重虚。内竭津液。故令大渴。求水者。阳气未竭。而犹可愈。恶水者。阳气已竭。则难可制。

脉濡而弱。弱反在关。濡反在巅。弦反在上。微反在下。弦为阳运。微为阴寒。上实下虚。意欲得温。微弦为虚。虚者不可下也。

虚家下之。是为重虚。难经曰。实实虚虚。损不足。益有余。此者。是中工所害也。

微则为咳。咳则吐涎。下之。则咳止。而利因不休。利不休。则胸中如虫啮。粥入则出。小便不利。两胁拘急。喘息为难。颈背相引。臂则不仁。极寒反汗出。身冷若冰。

眼睛不慧语言不休。而谷气多入。此为除中。口虽欲言。舌不得前。

内经曰。感于寒。则受病。微则为咳。甚则为泄。为痛。肺感微寒为咳。则脉亦微也。下之气下。咳虽止。而利因不休。利不休。则夺正气而成危恶。胸中如虫啮。粥入则出。小便不利。两胁拘急。喘息为难者。里气损也。颈背相引。臂为不仁。极寒反汗出。身冷如冰者。表气损也。表里损极。至阴阳俱脱。眼睛不慧语言不休。难经曰。脱阳者见鬼。脱阴者目盲。阴阳脱者。应不能食。而谷多入者。此为除中。是胃气除去也。

口虽欲言。舌不得前。气已衰脱。不能运也。

脉濡而弱。弱反在关。濡反在巅。浮反在上。数反在下。浮为阳虚。数为无血。浮为虚。数为热。浮为虚。自汗出而恶寒。数为痛。振寒而栗。微弱在关。胸下为急。喘汗而不得呼吸。呼吸之中。痛在胸胁。振寒相搏。形如疟状。医反下之。故令脉数发热。狂走见鬼。心下为痞。小便淋沥。小腹甚硬。小便则尿血也。

弱在关。则阴气内弱。濡在巅。则阳气外弱。浮为虚。浮在上。则卫不足也。故云阳虚。阳虚不固。故腠理汗出。恶寒。数亦为虚。数在下。则荣不及。故云亡血。亡血则不能温润腑脏。脉数而痛。振而寒栗。微弱在关。邪气传里也。里虚遇邪。胸下为急。

喘而汗出。胁下引痛。振寒如疟。此里邪未实。表邪未解。医反下之。里气益虚。邪热内陷。故脉数发热。狂走见鬼。心下为痞。此热陷于中焦者也。若热气深陷。则客于下焦。使小便淋沥。小腹甚硬。小便尿血也。

脉濡而紧。濡则胃气微。紧则荣中寒。阳微卫中风。发热而恶寒。荣紧卫气冷。微呕心内烦。医为有大热。解肌而发汗。亡阳虚烦躁。心下苦痞坚。表里俱虚竭。卒起而头眩。客热在皮肤。怅怏不得眠。不知胃气冷。紧寒在关元。技巧无所施。汲水灌其身。客热应时罢。栗栗而振寒。重被而覆之。汗出而冒巅。体惕而又振。小便为微难。寒气因水发。清谷不容间。呕变反肠出。颠倒不得安。手足为微逆。身冷而内烦。迟欲从后救。

安可复追还。

胃冷荣寒。阳微中风。发热恶寒。微呕心烦。医不温胃。反为有热。解饥发汗。则表虚亡阳烦躁。心下痞坚。先里不足。发汗又虚其表。表里俱虚竭。卒起头眩。客热在表。怅怏不得眠。医不救里。但责表热。汲水灌洗以却热。客热易罢。里寒益增。栗而振寒。复以重被覆之。表虚遂汗出。愈使阳气虚也。巅、顶也。巅冒而体振寒。小便难者。亡阳也。寒因水发。下为清谷。上为呕吐。外有厥逆。内为躁烦。颠倒不安。虽欲拯救。不可得也。本草曰。病势已过。命将难全。

张卿子云。除脉濡而紧四字为题。自是一首汉人古诗。为清凉解利之戒。孙思邈所谓伤寒于大毒诸寒药者。比比也。

脉浮而大。浮为气实。大为血虚。血虚为无阴。孤阳独下阴部者。小盒饭赤而难。胞中当虚。今反小便利而大汗出。法应卫家当微。今反更实。津液四射。荣竭血尽。干烦而不得眠。血薄肉消。而成暴液。医复以毒药攻其胃。此为重虚。客阳去有期。必下如污泥而死。

卫为阳。荣为阴。卫气强实。阴血虚弱。阳乘阴虚。下至阴部。阴部。下焦也。阳为热。则消津液。当小便赤而难。今反小便利而大汗出者。阴气内弱也。经曰。阴弱者汗自出。是以卫家不微。而反更实。荣竭血尽。干烦而不眠。血薄则肉消而成暴液者。

津液四射也。医反下之。又虚其里。是为重虚。孤阳因下而又脱去。气血皆竭。胃气内尽。必下如污泥而死也。

脉数者。久数不止。止则邪结。正气不能复。正气却结于脏。故邪气浮之。与皮毛相得。脉数者不可下。下之则必烦。利不止。

数为热。止则邪气结于经络之间。正气不能复行于表。则邪结于脏。邪气独浮于皮毛。下之虚其里。邪热乘虚而入。里虚叶热。必烦。利不止。

脉浮大。应发汗。医反下之。此为大逆。

浮大属表。故不可下。

病欲吐者不可下。呕多虽有阳明证。不可攻之。

为邪犹在胸中也。

大阳病。外证未解。不可下。下之为逆。

表未解者。虽有里证。亦不可下。当先解外为顺。若反下之。则为逆也。经曰。本发汗而反下之。此为逆也。若先发汗。治不为逆。

夫病阳多者热。下之则硬。

阳热证多。则津液少。下之。虽除热。复损津液。必便难也。或谓阳多者表热也。下之则心下硬。

戴元礼云。阳明下证已具。其人喘嗽。或微恶寒。为太阳阳明。或往来寒热。为少阳阳明。于阳明证中而有太阳少阳证未罢。此非正阳明也。慎未可遽下。所以古注阳明有三。常须识此。

无阳阴强。大便硬者。下之。则必清谷腹满。

无阳者。亡津液也。阴强者。寒多也。大便硬。则为阴结。下之虚胃。阴寒内甚。

必清谷腹满。

伤寒发热。头痛。微汗出。发汗则不识人。熏之则喘。不得小便。心腹满。下之则短气。小便难。头痛背强。加温针则衄。

伤寒则无汗。发热头痛。微汗出者。寒邪变热。欲传于里也。发汗则亡阳增热。故不识人。若以火熏之。则火热伤气。内消津液。结为里实。故喘。不得小便。心腹满。

若反下之。则内虚津液。邪欲入里。外动经络。故短气。小便难。头痛背强。若加温针。

益阳增热。必动其血。而为衄也。

伤寒脉阴阳俱紧。恶寒发热则脉欲厥。厥者脉初来大。渐渐小。更来渐渐大。是其候也。如此者恶寒。甚者翕翕汗出。喉中痛。热多者。目赤脉多。睛不慧。医复发之。咽中则伤。若复下之。则两目闭。寒多者便清谷。热多者便脓血。若熏之。则身发黄。若熨之。则咽燥。若小便利者。可救之。小便难者。为危殆。

脉阴阳俱紧。则清邪中上。浊邪中下。太阳少阴俱感邪也。恶寒者少阴。发热者太阳脉欲厥者。表邪欲传里也。恶寒甚者。则变热。翕翕汗出。喉中痛。以少阴之脉。循喉咙故也。热多者。太阳多也。目赤脉多者。睛不慧。以太阳之脉。起于目故也。发汗攻阳。则少阴之热因发而上行。故咽中伤。若复下之。则太阳之邪。因虚而内陷。故两目闭。阴邪下行。为寒多。必便清谷。阳邪下行。为热多。必便脓血。熏之。则火热甚。

身必发黄。熨之。则火热轻。必为咽燥。小便利者。为津液未竭。犹可救之。小便难者。

津液已绝。则难可制而危殆矣。

伤寒发热。口中勃勃气出。头痛目黄。衄不可制。贪水者必呕。恶水者厥。若下之。

咽中生疮。假令手足温者。必下重。便脓血。头痛目黄者。若下之。则两目闭。贪水者。

脉必厥。其声嘤。咽喉塞。若发汗。则战栗。阴阳俱虚。恶水者。若下之。则里冷不嗜食。大便完谷出若发汗。则口中伤。舌上白苔。烦躁。脉数实。不大便。六七日。后必便血。若发汗。则小便自利也。

伤寒发热。寒变热也。口中勃勃气出。热客上膈也。头痛目黄。血不可制者。热蒸于上也。千金曰。无阳即厥。无阴即呕。贪水者必呕。则阴虚也。恶水者厥。则阳虚也。发热口中勃勃气出者。咽中已热也。若下之。亡津液。则咽中生疮。热因里虚而下。若热气内结。则手足必厥。设手足温者。热气不结而下行。作叶热利。下重。便脓血也。头痛目黄者。下之。热气内伏。则目闭也。贪水为阴虚。下之又虚其里。阳气内陷。故脉厥。声嘤。咽喉闭塞。阴虚发汗。又虚其阳。使阴阳俱虚而战栗也。恶水为阳虚。下之又虚胃气。虚寒内甚。故里冷不嗜食。阳虚发汗。则上焦虚燥。故口中伤烂。舌上白苔而烦躁也。经曰。脉数不解。合热则消谷喜饥。至六七日不大便者。此有瘀血。此脉数实。不大便六七日。热蓄血于内也。七日之后。邪热渐解。迫血下行。必便血也。便血发汗。

阴阳俱虚。故小便利。

下利脉大者。虚也。以其强下之故也。设脉浮革。因尔肠鸣者。属当归四逆汤主之。

脉大为虚。以未应下而下之。利因不休也。浮者。按之不足也。革者。实大而长微弦也。浮为虚革为寒。寒虚相搏。则肠鸣。与当归四逆汤。补虚散寒。

活人云。虚者。十补勿一泻。强实者泻之。虚实等者。虽泻勿大泄之。此金匮语也。

吴氏云。凡有恶风恶寒者。凡腹满时减时满者。凡腹胀满。可揉可按虚软者。凡阴虚劳倦。凡手足逆冷尺脉弱者。凡脉在表俱不可下。凡脉沉不实不疾。按之无力者。凡亡血家。及妇人经水适来适断。或热入血室。与夫胎前产后崩漏等证。及小便频数。小便清而大便秘者。俱不可下。