喉痈（扁桃体周围脓肿）

本病常称喉痈，但喉痈不等于就是本病。因中医的喉痈，往往还包括扁桃体脓肿、舌扁桃体脓肿、咽后脓肿、咽旁脓肿等等。有时还可把咽壁或咽间隙化脓性感染也统称在内。纵然中医常以喉痈来代表咽部许多脓肿，但也有些文献，也予以细致划分的，如喉痈、悬痈、关内痈、关外痈、斗底痈等。因不论那一种脓肿，其病因、病理以及辨证论治完全同样，所以单以喉痈一名来代表各种不同的脓肿，也已足够。而且许多脓肿里，以扁桃体周围脓肿最为多见，可以“举一反三”地讨论本病。

它是发生于扁桃体的结缔组织和咽缩肌之间的一种局部化脓性感染。此病并不多见，尤以青壮年占多数。十岁以下儿童与老年者少见。男性多于女性。一般多为单侧性，两侧同时发病者几乎没有。发病季节以春、秋两季为多。

中医对本病的认识很早，在《灵枢•痈疽》篇中就早已述及。但也有人认为猛疽乃卢特维氏颈炎而非本症。

一般急性病，西药总比中药为强，但扁桃体周围脓肿则中药超越于西药。

历代名称：猛疽《灵枢》 痈喉《释名》 喉痈《诸病源候论》 喉内生疮，咽喉生疮《太平圣惠方》 嗌痈《外科理例》 喉内痈毒《历代名医蒙求》 咽中悬痈《本草纲目•五倍子》 喉中发痈《本草纲目•山豆根》 喉卒痈肿《本草纲目•薏苡仁》 七情痈《窦氏疮疡经验全书》 舌根痈《咽喉论》 喉杵《沈氏尊生书》 松子风《重楼玉钥》 双喉痈《咽喉经验秘书》 气痈《咽喉脉证通论》 积热喉痈《喉科紫珍集》 喉疔《潘氏喉科心法》 ?舌痈《虞山墩头坵陈氏方案》。

〔症状及检查〕

在扁桃体周围形成脓肿之前，一般都有扁桃体急性发炎的症状。若这种症状经过3—4天后非但没有好转而反见加重，往往就是本症了。它的特征是：

1.疼痛：疼痛明显地出之于一侧，集中而尖锐，常可放射到同侧耳部。由于剧痛，所以不想言语和进食。入睡后，也常因反射性吞咽动作而引起剧烈锐痛而惊醒。一待化脓成熟切开或自溃泄脓之后，疼痛很快地缓解或消失。

2.肿胀：舌腭弓上段及患侧软腭明显红肿隆起，可把扁桃体遮盖。扁桃体也可能充血，常被推向内下方。表面有时覆有脓性渗出物。悬雍垂红肿，也被挤到对侧而歪斜。严重的也可引起呼吸困难。一般在3—5天后，就成脓而波动。如不切开，也能自行溃破。

3.言语不清：因严重的肿胀，咽部狭窄，舌根与软腭运动受限制，加之涎唾多而大量积潴，所以言语很不方便，似乎口中含有东西，发音含糊不清。

4.饮食不便：肿胀严重，软腭、舌根活动受限制，失去了协助吞咽动作功能，往往舌咽食物，更其是流汁，都分窜入鼻腔，部分拒不接受。中医习惯上称为“呛食”。

5.面呈急性病容和颈项假性强直：面呈急性病容，有痛苦表情。颈部以疼痛而不敢活动，头部转动时势必连肩部协同转动。头偏向患则，并稍有前倾。少数还牙关紧闭。开口不到一指，甚至更小，使检查増加困难。

6.其他：在同侧颈部或下颌，可以扪到淋巴结肿大，并有压痛。

至于全身症状，有高烧、畏寒、头痛、全身不适，食欲锐减，大便干结，小便短赤。最严重的，也可以出现衰竭现象。

脉多洪、大、数。舌苔也大多黄腻，严重的也可出现灰黑者。

白细胞总数，每立方毫米可在10，000〜25，000之间。

检查可见，患侧舌腭弓上段及软腭，明显红肿隆起。悬雍垂水肿，偏向健侧。扁桃体推向内下方。如脓肿位于扁桃体后上方，则咽腭弓红肿，扁桃体被推向前内下方。

如欲明确脓液有无，可在最隆起处穿刺抽吸。

〔诊断〕

诊断并不困难。凡剧痛在一侧，隆起的肿块使病侧上腭呈蛙腹状。同侧耳底疼痛，言语含糊不清，语音重浊。进食不便，饮水倒呛。面有急性病容者，即可考虑本病。如加以白细胞的总数与中性增高，更无误诊可能。

〔常见证因〕

其一，为肺有积热，复感风邪。风热相搏，产生痰浊。终至风、热、痰三者杂凑而致。

其二，为过食辛辣厚味，或过饮醇酒、热性食物，以致阳明积热化火，上凌清道而致。

再总括的说来，不外乎肺胃两经的热毒所致。

〔辨证论治〕

（一）辨证要领

在初期，大多表证明显。如凛寒严重，疼痛未剧。舌薄苔，脉浮紧者，这是风热为重点。

在中期，为病情趋向高峰的阶段。此时疼痛加剧，甚至呈跳跃性。局部的红肿也更严重，言语的失清也过于极点。常以不能进食而出现衰竭现象。舌苔黄腻，也可能出现干黑苔。脉实、大、数者。这是热毒内陷，如其胃火偏旺，则症状更严重。

后期，指不论切开或自溃之后，经过大量的脓液排出，不论全身症状或局部的，在短暂的时间里较速的缓解。因之得能进食而神气也从衰竭中恢复过来。纵然怎样的舌苔，都很快地化掉。脉也恢复正常。

在一般化脓性脓肿中，常有以正气过虚而出现久久不能愈合者。在中医习惯上称为“溃疡”。但本病在临床上，是遇不到的。

（二）论治要点

1.内治法：初期，以疏风清热为法，但为时很短，往往祇有24小时左右。因之不及循规蹈矩地取用疏风清热之剂而即可采用仙方活命饮。此方既具有破瘀利气、消痰清热作用，而且更有解表药在内，能使困顿的毒邪，纲开一面而使其外泄。但这个阶段为时短暂，至多两剂，如能消散（吸收）的话，两剂可以解决。否则即使多用，也属徒然。

中期，以清热解毒为主，常用代表方有银花解毒汤。如大便闭结，也可酌用清咽利膈汤。

后期，已大毒外泄，余邪残存，所以可用清热排脓法，使残存余邪，一扫而净。此时已不宜苦寒剂，当以五味消毒饮为最恰当。

在理论上，最后阶段，用扶正剂。但本病无溃而不敛之象，所以毋须言补。

2.外治法：初期，脓肿尚未形成之际，喷消肿散。每天4一5次。喷后保留在咽部的时间，愈长愈好。最后连涎带药慢慢吐掉。

脓肿已形成，内脓已有，当予以切开引流。在过去限于条件，所以常用的为喉枪或笔刀。现在则于粘膜表面予以麻醉，必要时也可注射些普鲁卡因。在最隆起处切开粘膜及粘膜下组织，深约一厘米，再插入止血钳，进入脓腔，扩张切口，排出脓液，并放置引流物。以后每天再行扩张一次，直至脓液排尽。

中医取用的引流物，是用绵纸捻制的药线（又称纸钉、药钉、捻子）。应长5厘米，中间对摺，成“”，然后双脚摺成90度的转脚，呈“∩”。擂上冰硼散或锡类散，插入脓腔即可。唯常以言语、饮食、吐咽等动作而落掉。那末即另插新的。否则，创口即可闭锁。

待脓腔缩小到不能容纳药线时，即撤去药线。外用药改用珠黄散。

现在许多学者，为了避免复发，主张在脓肿痊愈后3—4周时，进行扁桃体切除，使它“皮之不存，毛将安附”。但也有人建议在脓肿期间就可作这个手术。这样既可不作切开引流术，而使排脓更畅更快，可获得一次性治愈。

〔转归及预后〕

一般纵然来势凶猛，如能及时治疗，预后俱属良好。如其失治、误治，或护理失当，大有可能召致毒邪内陷，直犯心包而死亡。

〔调护〕

1.初起时可执行禁口常规，凡鲜发、助火、动风、生痰、刺激性的饮食严忌。

2.尽量禁声。

3.多进流质或半流质。

4.疼痛到无法承受时，可针刺或手掐合谷穴（两侧）。

5.切开或自溃后24小时内，应静卧休息。必要时取头低脚高位，以利脓液的渗流。

6.频频上药，更需注意切开后的初中期药线的脱落。

7.如要口腔干净，可取硼砂溶液或银花甘草汤作漱口剂漱口。

8.在溃后一昼夜内，严密观察创口有无出血。如有出血，应及时处理，以防大出血。

9.保持大便通畅。

10.在创口愈合之后，最好忌食水族鱼腥物两星期。否则常引起口臭。

〔文献摘录〕

1.风热为害：《疡科心得集》：“其感风热而发者”。

2.积寒：《喉科指掌•伏寒喉痹》：“积寒在内，外感时邪”。

3.重寒直折：《喉科指掌•声哑喉痹》：“着寒太重，肺脏闭塞”。

4.肺脾积热：《喉科指掌•肿烂喉痛》：“脾家积热而生”。《喉科指掌•大红喉痛》：“肺脾积热”。

5.胃火：《喉科紫珍集》：“胃火上冲”。

6.风火或风寒：《喉科指掌•单喉风》：“有红点者，风火。无红点者，风寒”。

7.肝胃火毒：《喉证明辨》：“此足厥阴肝、足阳明胃二经火毒，上冲所致”。

8.心小肠积热：《喉科集腋》：“手太阳手少阴经积热，交愤所致”。

9.性躁：《喉科秘本》：“肥人性躁感热者多生”。

10.毒气：《疡医大全》：“心肝火炎于脾肺，毒气攻喉”。

11.饮食所伤：《喉科泄秘》：“过食辛辣炙煿，厚味醇酒，感热而发”。

12.进食死物：《喉症全科》：“食秽恶、自死禽兽等物所致”。

13.恼怒：《咽喉脉证通论》：“因恼怒伤肝，肝血不和，以致肺气雍塞，火炽上升，发于喉间”。

14.七情：《囊秘喉书》：“七情所郁而生”。