第五章 病因病机

病因，中医有三因学说。它的奠基人是张仲景。《金匮要略•脏腑经络先后病脉证治第一》：“千般疢(《高注金匮要略》作“疚”)难，不越三条。一者经络受邪入脏腑，为内所因也。二者四肢九窍血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也。三者房室金刃，虫兽所伤”。已绘出了三因学说的轮廓。陈言上承张氏三条，并结合症证心得体会，认为“医事之要，无出三因”而总结出三因学说，并撰有《三因极一病源论粹》一书。

至于病机，自《诸病源候论》以后，代有发挥阐说。其实病机的产生与发展，都从病因及其演变而来。这种演变，我们习惯上用“五变、六致”四个字加以分类归纳。

五变，是必然经过转变而形成的五种“证”。如热盛生风，血燥生风的风；脾虚内湿自生的湿；湿久蒸化热的热；风能致燥，津枯必燥的燥；原阳无温的寒。这风湿热燥寒五证，与六淫的五证完全不同。

六致，也是六种“证”，都是其他诸“证”的终产物，没有一个是原发的。这六致是气滞、血瘀、痰浊、郁症、脏躁和升降失度。

三因的概念如表1。

表1

一.六淫：是风、寒、暑、湿、燥、火六种气太过，便成为淫。有益的六气是人类的生命来源之一。有害的六淫，当然对人的机体就带来了各种灾难性损害。

1.风：风为百病之长、六淫之首。以其善行而数变，所以发病都为急性的。又以它的禀性轻飘上旋，故而更多侵犯头面，在急性喉科病中，所占比例也较多。凡挟热则风热，挟寒则风寒。临床上急性咽炎、急性扁桃体炎、咽部疱疹、疱疹性口腔炎、急性喉炎、急性失音、急性喉阻塞、猩红热、血管神经性水肿等等，绝大多数为风邪所导致的。

2.寒：由于外感寒邪，阳气不得宣通透泄而出现恶寒、发热、少汗等症。例如急性咽炎、急性喉炎等。至于某些严重的急性失音(暴喑)，乃是直中肺经所致，是寒邪中最严重者。

3.暑：暑为阳邪，不管中暑、伤暑，发病都在夏天。在咽喉口齿病中很不多见，唯齿痛、龈出血、急性咽炎等病，可偶然一见。

4.湿：湿属阴邪，性粘腻而质滞重。咽喉位居头部最高之处，似乎不应有湿证。但欲知湿邪久困于下，即酵蒸雾化。这种雾化物，便是湿浊。湿浊之气已由滞重之质一变而为弥漫浮悬之物，则在人体各处都可游荡为患了。常见如口糜等。

5.燥：在喉科病中占的比例较多，但都是五变的燥而不是六淫之燥。

6.火：六淫中的火，可与热作为同词义。如更贴切一些的观察，则热为火的轻者，火为热的甚者。火证在口齿咽喉病中也为常见者，如急性咽炎、急性会厌炎、急性喉炎、扁桃体周围脓肿、急性口腔炎、疱疹性口腔炎、咽粘膜下出血等等。

二.两害：

1.疠疫：也可称为疫疠。疫是瘟疫，疠是历气，即戾气。《疫疹一得•运气便览篇》所谓：“感其病气，而从鼻口入也”的流行性具有强烈性传染的邪气。喉病中最典型的为白喉。

2.污染：污染是外界环境（大气、水源、土壤、动植物等）中混入对人体有害或破坏环境卫生的物质的现象。早在公元前二世纪的《吕氏春秋》载有：“轻水所，多秃与瘿人。重水所，多（尣重）与躄人。辛水所，多疽与痤人。苦水所，多尩与伛人”。之后，历代中医文献均有记述可见，喉科疾病中很多慢性咽炎中都与污染有关。

3.七情：喜、怒、哀、思、悲、恐之所以能致病，是因为这种精神活动过度的强烈写持久，影响脏腑气血的正常功能。或内脏先发病变，进而再影响精神活动。凡喉科中慢性病很多与七情有关。

4.衰退：《素问•阴阳应象大论》：“年四十而阴气自半也，起居衰矣。年五十体重，耳目不聪明矣。年六十阴痿气大衰，九窍不利”。以上说明人到老年，各木器官都将衰退，这是一种生理的自然现象。

5.不内外因的外来伤害：在咽喉病中，由于物理性、生物性、化学性所而致的比较少见，临床上多见由于放射性因素所致。如头面部经过光疗之后，咽喉即干燥枯萎。

6.不内外因的内伤：过劳固可以致病，过度安逸同样可以致病。喉科癔性咽喉异感症，绝大多数的患著，就是无所事事的人。饮食不节，恣饮狂食，多致咽喉疾病，如急性扁桃体周围脓肿、急性喉梗阻、慢性咽炎等。另外过敏性慢性咽炎也有发生。

7.五变：

（1）风：习惯上称为内风，以资与六淫之风加以区别。喉科病不多见。

（2）湿：习惯上称为内湿。它是脾肾阳虚，运化水湿功能障碍所致。多见于口腔粘膜的慢性病如扁平苔癣、多发性口腔炎、白塞氏综合征、咽角化症、扁桃体角化症等。

（3）热：习惯上统称为五志之火。或六淫转化，或“五志过极”所化之火，一般可分为郁火、虚火和龙雷之火三种。参表2。郁积之火，纵然有些是慢性病，但其性质仍然属实证。在喉科病中，不论什么病，都可由此而致。虚火和龙雷之火，前者多见于口腔病，后者多见于咽喉病，都是虚证。如其说得更深入一些，龙雷之火是虚中寓实。

表2

（4）燥：燥的出现，急性的不外热病后期，阴津被烁而干。慢性的七情所伤、阴津暗耗而枯。前者常见于急性热病的后期，症情简单而易治，后者多见于慢性咽炎、萎缩性咽炎、干燥综合征等，病情复杂而难疗。至于光疗后的咽干，也较难治。

（5）寒：在习惯上称为内寒或虚寒。由于阳气虚怯，脏腑无温所致。慢性口腔病最为多见。

（6）六致：致，招引也，到达也。六致，就是这六种“证”，是由于其他诸证所招引的。

①气滞 它是由于某一种原因而产生气机阻滞的病变。在急性喉梗阻、扁桃体周围脓肿中偶然可见。

②血瘀 除不内外因中跌仆损伤引起的瘀症外，更多的是体内营血失于流畅而淤滞所致。在喉科的慢性的喉炎、声带炎最为常见。

③痰浊 《直指方》的：“风搏寒凝，暑烦湿滞，以至诸热蒸郁，啖食生冷煎煿，腥羶咸鹾，动风发气等辈，皆能致痰也”。这说明好多外因、不内外因的都可以产生痰浊。《三因方》的：“七情汨乱，藏气不行，郁而生涎，涎结为饮”。说明七情也能生痰。它是喉科病中急性颐颊漫肿、颅特维氏颈炎、急性咽梗阻及慢性的声带肥厚、室带水肿等病之因。

④郁症 郁症匀惯上称为六郁，是气、血、湿、火、痰、食等壅遏失畅，述有《证治彙补》所谓：“七情不快，郁久成病，或为虚怯”的郁。前者属实，后者属虚。喉病中癔性咽喉异感症，独多郁症。

⑤脏躁 这种病在体格检查时没有住何病变，但常有各种不同的表现，如无故哭笑悲欢，听觉视觉发音出现异常。一般情况下，不会影响个人生活自理。在喉科中最多见于癔性失音和癔性咽喉异感症。

⑥升降失度 人的活动与生存，都是在矛盾中求统一。一旦失去统一，即失去平衡，则非病即死。例如阴阳、气血、营卫之外，还有升降；脾应升、胃应降。升降有变，相互颉颃，以维持人体阴阳平衡。反之则升降失常，病由此而生。在口腔病中多为一些顽固性慢性病。

病机的发展变化，直接关系着疾病的预后，凡正气能够祛邪，并修补好为邪气所造成的机体损害，使恢复到正常状态者，就是痊愈。凡正气荡然，邪害嚣张，机体被损害到无法承受时，则预后不良。凡邪害不能彻底消除，或邪害虽去，而被邪害所损害的机体一时或永久无法修补恢复者，则带病延年。如急性病中的坏疽性口腔的齿落龈缺，慢性病中的槽骨骨髓炎的颜面受到破坏者，以及口腔、咽喉的恶性肿瘤。

综上所述，洞察、掌握病因病机是辨证论治的关键环节，这一点必须要牢牢记住。