第三节·伤寒转闭

【因】其因有三。一热邪烁营。逆传心包而闭者。二痰因火动。蒙蔽神明而闭者。三湿热薰蒸。

上蒙心包如闭者。

【证】（一）身热口渴。烦躁而动。揭去衣被。扬手掷足。循衣摸床。撮空理线。便闭溲短。

舌质绛。苔黄焦。或黑糙。此因实热转闭。（二）面赤气粗。口噤目张。两手握固。语言蹇涩。身热便闭。

神志昏沉。舌苔黄腻。胖短。此因痰火转闭。（三）壮热口燥。不喜饮水。脘闷懊。神识昏沉。

如痴如醉。嗜卧懒动。好向壁卧。懒与人言。或眼喜闭。或开目不欲见光明。此因湿蒙转闭。

【脉】由于热闭者。脉必沉实而数。有力者为实热。濡数者为暑热。由于痰闭者。脉必滑大。由于湿蒙者。脉必濡数。或软弱无力。

【治】由于实热而闭。便闭者。宜服犀连承气汤。（犀角一钱、川水连一钱、生锦纹三钱、小枳实钱半、元明粉二钱、真川朴五分。）加鲜生地六钱、连翘三钱主之。牛黄丸。紫雪丹。至宝丹。

临证酌加之。由于痰热而闭。口闭不语如厥者。宜先用卧龙丹。（西黄、金箔各四分、梅冰、荆芥、闹羊花各二钱、麝香、辰砂各五分、牙皂角钱半、细辛一钱、灯心灰二钱四分、共研极细末。）搐鼻取嚏。以通肺窍。

次用导痰开关散。（见过玉书《治疔汇要》）开水调服八分。以吐稠痰。再用雪羹汤。（陈海蛰漂淡二两、大荸荠五枚、去脐蒂。）煎汁。加萝卜汁、鸭梨汁各一杯。鲜石菖蒲钱半捣汁。合调牛黄清心丸。徐徐灌下。分作两次服。由于湿蒙者。宜芳香逐秽汤。

（藿香、佩兰、蔻仁、白芥子、飞滑石、广郁金、真川朴、光杏仁、生苡仁。）加鲜芦根二两。紫金片八分调冲。便闭者。加陆氏润字丸。（生锦纹一两、漂半夏、前胡、生楂肉、天花粉、广皮、白术、枳实、槟榔各一钱二分半、晒干为末、神曲糊为丸。）三钱。另吞服。湿蒙偏于热重者。加叶氏神犀丹。

（犀角六钱磨汁、鲜石菖蒲六钱、鲜银花一两六钱、鲜生地四两、三味捣汁、青连翘一两、人中黄四钱、上青黛九钱、青子芩六钱、淡香豉八钱、元参七钱、老紫草四钱、天花粉四钱、上药各生晒研细、以各汁捣和、将豆豉煮烂为丸、每重三钱。）开水调服之。

【秀按】周澹然云。温邪初起。腰痛身疼。脉伏神昏。咽燥不语者。乃邪热内闭。治不合法。死期最速。大凡邪来迅速。直传心胞。乃有内闭神昏之候。或热传胃府。与浊滞相合。亦令谵语神昏。湿与浊最能昏人神智。往往温病初起。即能令人神识模糊。烦躁不知所苦。间有神清。而能自主者。梦寐亦多不安。或闭目即有所见。有所见即谵妄之起蒂。若湿热甚。则薰蒸膻中。蒙蔽心胞。则神智昏沉。如醉如痴。

嗜卧懒动。渴不多饮。好向壁卧。闭目不欲见光明。宜芳香化浊。辛淡宣气。（全青蒿、佩兰、白蔻仁、光杏仁、连翘、滑石、广郁金、鲜石菖蒲、生米仁、白薇、棉茵陈。）使气行浊化。加拨去云雾。即见青天。

此即湿蒙之治法也。若夫热邪传营。舌色必绛而无苔。其有舌绛中兼黄白苔者。及似苔非苔者。此气分遏郁之热。非血分也。宜用辛润达邪。轻清泄热法。最忌苦寒冰伏。阴柔滋腻。致气分之邪。遏伏内陷。反成纯绛无苔。其有不因冰伏。而舌纯绛鲜泽。神昏者。乃邪传包络。宜犀角、鲜生地、黄连、银花、连翘、郁金、鲜石菖蒲、竹沥、姜汁等味。清化之中。佐以辛润开闭。若舌色紫黯。扪之且湿。乃其人胸膈中素有宿瘀与热相搏。宜鲜生地、犀角、丹皮、丹参、赤芍、郁金、花粉、桃仁、藕汁。凉血化瘀。否则瘀热为互。阻遏机窍。遂变如狂发狂之证。亦有夏令新受暑热。昏迷若惊。此为暑厥。即热气闭塞孔窍所致。其邪入络。以牛黄丸、至宝丹。芳香利窍可效。神苏已后。用清凉血分。如连翘心、竹叶心、元参、鲜生地、银花、绿豆衣、麦冬之属。此症初起时大忌风药。暑火之邪。得风药而更炽矣。

【廉勘】邪热内闭。神昏谵语。必先辨其陷入之浅深。别其轻重以定方。如热初蒸及心之经。心烦多言。间有糊涂语。其邪虽陷。尚浅而轻。但须丹溪清心汤。去硝黄。以泄卫透营可也。迨陷入心包。妄言妄见。疑鬼疑神。其邪渐深而重。先以茶竹灯心汤（细芽茶五分、卷心竹叶三十片、灯心两帚。）调下万氏牛黄丸一二颗。每多奏效。若厥后犹不清醒。反昏冒不语。全不省人事者。则邪热直陷心脏。极深而重。急用新定牛黄清心丸。或安宫牛黄丸。甚或瓜霜紫雪丹。调入石氏犀地汤。（黑犀角、鲜生地、青连翘、银花、广郁金、鸭梨汁、淡竹沥、姜汁、鲜石菖蒲、活水芦根、灯心。）以开透之。犹可十全一二。或用加减服蛮煎。（鲜生地五钱、鲜金钗、知母、丹皮、辰茯神各二钱、麦冬、木通、广皮、鲜石菖蒲各一钱、犀角汁一瓢、西黄一分、祝春渠《歌方集论》方。）调入厥症返魂丹四五丸。亦可幸全十中之一。如或不应。必至内闭外脱而毙。此热陷浅深之次第。用药轻重之方法也。然昏虽系热深。却有夹痰浊、夹湿秽、夹胃实、夹血结、夹毒攻、夹冲逆之分。

而无不关系于神经。其分布于心肺胃三经者。即第十对迷走神经。主心肺胃之知觉运动。凡结邪在此神经。其人知觉即昏迷。即肝肾冲督。亦有交感神经反射之作用。由是推之。肺主气。气闭而神昏迷者。由于痰浊迷漫神经也。故曰痰迷。亦曰痰厥。治宜先用卧龙丹。（西牛黄、金箔各四分、梅冰、荆芥炭、闹羊花各二钱、麝香、辰砂各五分、猪牙皂钱半、细辛一钱、灯心灰二钱五分、共研极细末。）搐鼻取嚏。以通肺窍。次用导痰开关散（方载过玉书《治疔汇要》）开水调灌一钱。以吐稠痰。若痰虽吐。而神犹不醒。急用犀角二汁饮。（犀角汁五匙、生萝卜汁半碗、梨汁两瓢、雪水三杯煮沸、和入三汁即服。）调入炼雄丹。（明雄黄一分、牙硝六分、研细同入铜勺内、微火熔化拨匀、俟如水时、即滤清者于碗内、候其将凝、即印成锭。）三厘或五厘。

徐徐冷灌。一日三服。每见有吐出清痰粘涎数碗。而神识全清。终以枇杷叶饮子（《外台》方）调岩制川贝（廉臣经验方）一二块。去余痰以整肃肺气。或用二陈汤善其后。此治痰迷重症之方法也。其夹湿秽而神迷者。由于湿热郁蒸过极。迷蒙神经也。故曰湿蒙。治以芳香辟秽。辛淡开闭。藿朴夏苓汤去蔻朴。加细辛三分、白芥子八分、芦笋一两、滑石五钱、煎汤代水。乘热即饮。蒙闭即开。甚则调入太乙紫金丹、一丸。投无不效。若热势稍重者。宜以清凉透热。芳烈宣窍。清芳透邪汤。（鲜石菖蒲钱半、泽兰叶二钱、薄荷叶八分、青蒿脑钱半、鲜茅根四十支、活水芦根一两、紫金片五分。）亦屡投辄验。樊师每用藿朴二陈汤。亦屡奏功。或去本方中紫金片。磨冲苏合丸一颗。尤效。若夹胃实而神昏迷者。属胃热蒸脑。脑筋起炎。神即昏蒙。头摇目瞪矣。延及脊髓筋亦发炎。则手足发痉。甚则角弓反张矣。盖胃为五脏六腑之海。其清气上注于目。其悍气上冲于头。循咽喉。上走空窍。循眼系。入络脑。脑为元神之府。所以胃热蒸脑。无不发现神经诸病也。此为温热病最多之候。其夹血结而神昏迷者。蓄血迷乱神经也。蓄血在上焦者。属心包络。证必脉细肢厥。胸痹痛厥。

故曰血结胸。法宜横开旁达。加味桂枝红花汤。（桂枝汤、加红花、桃仁、海蛤壳。）若舌红燥。脉弦数者。

陶氏用犀角地黄汤。加大黄、桃仁、红花、枳实。最为合法。蓄血在中焦者。属脾络。证必脘痛串胁。脉涩肢厥。

胀痛在左胁者居多。故名脾胀。和血逐邪汤。（鳖血柴胡、荆芥、制香附、嫩苏梗、秦艽各钱半、川朴、枳壳各一钱、川芎八分、益母草、泽兰各三钱、绛通一钱、生姜皮五分。）甚效。五枝松针汤。（紫苏嫩枝钱半、川桂枝五分、樟枝、桃枝各六钱、酒炒嫩桑枝二尺、青松针八钱、何氏验方。）亦验。重则加《金匮》鳖甲煎丸四五钱、或加宽膨散（叶氏验方）一钱。奏效最捷。蓄血在下焦者。属肝络冲脉。证必左脉弦涩。手足厥冷。

大便溏黑。小便自利。神昏如狂。治宜宣气解结。透络通瘀。叶氏加减小柴胡汤。（鳖血柴胡、黄芩、炙甘草、鲜生地、丹皮、桃仁、楂肉、或犀角。）或舒氏增损小柴胡汤（舒驰远《伤寒集注》方）。随证酌用。延久而变肝胀血蛊。治宜开郁通络。如新加绛复汤。（旋复花包煎、真新绛、原桃仁、柏子仁、当归须、乌贼骨、延胡、川楝子、茜根、青葱管、徐氏医学举要方。）开郁通络饮。（陈香团、广郁金、延胡、远志、真新绛、宣木瓜、蜣螂虫、通草、佛手片、丝瓜络、路路通、生米仁。）开郁正元散。（生白术、陈皮、青皮、香附、山楂、海粉、桔梗、茯苓、砂仁、延胡、麦芽、甘草、神曲。）代抵当丸。（酒炒锦纹四两、桃仁三十粒、炒穿甲、醋炒莪术、归尾、细生地、元明粉各一两、官桂三钱、为末、蜜为丸、如萝卜子大。如蓄血在上部者。黄昏去枕仰卧。以津咽之。令停喉以搜逐瘀积。在中部食远服。下部空心服。俱丸如梧子。百劳水煎汤下之。如血老成积。攻之不动。去归地。倍莪术官桂。）桃仁承气合逍遥散加味（原桃仁、全当归、赤苓各三钱、生锦纹钱半、赤芍二钱、风化硝一钱、川柴胡、苏薄荷、炙甘草、官桂各五分、生晒术八分、细辛三分、蝼蛄十只、研末包煎。）之类。临时对证选用可也。若夹毒攻而神昏迷者。血毒攻心也。名曰血闭。其症有三。一为温毒烁血。血毒攻心。法当峻下。如桃仁承气汤、合抵当丸之类。二为产后积瘀。血毒攻心。宜回生至宝丹（华氏妇科方）最灵。黑神丸。（百年陈京墨二锭、无根水磨成浓汁、倾入瓷盘中、晒燥刮下、研细、每料约用净墨粉四钱、陈百草霜二钱、烧各种野草者佳、取灶门上积烟、明天麻二钱、淮小麦粉二钱、赤金箔五十张各研极细、称准份量、再研匀、即将淮麦粉一钱、打糊为丸、金箔为衣、每丸约重一分、外用蜡封固、轻者服一丸、重者服二三丸、童便陈酒合送下。）最稳而效。三为溺毒入血。血毒攻心。甚则血毒上脑。其症极危。急宜通窍开闭。

利溺逐毒。导赤泻心汤。（鲜生地、木通、甘草梢、淡竹叶、小川连、青子芩、山栀、知母、辰砂拌茯神、麦冬、益元散。）调入犀珀至宝丹。或导赤、合加味虎杖散。（鲜生地一两、淡竹叶钱半、生甘梢、木通各一钱、鲜杜牛膝一两、茺蔚子三钱、琥珀末五分冲、麝香一分冲。）调入局方《来复》丹二三钱。尚能幸全一二。此皆治实闭之开透法也。

【炳章按】心为一身之主宰。心藏神。其体清虚。外衣膜络（即心包络）。乃神之宫室。即神气出入之里窍也。上通于脑。盖神以心为宅。以囟为门。故心为藏神之脏。脑为元神之府。神明出焉。灵机发焉。若为痰火所蒸。瘀热所闭。则心灵顿失。神明内乱。谵语如狂。或为痉为厥。急则内闭外脱。若不细辨明晰。焉能起死回生。吴鞠通云。内闭谵语之由。载《伤寒论》中、已有八条。有被火劫谵语者。有汗出谵语者。有下利谵语者。

有燥屎在肠谵语者。有三阳合病谵语者。有过经谵语者。有亡阳谵语者。皆当色脉合参。详辨因证而救之。

至于叶案《温病论治》。尚有心阳素扰。神不安而谵语者。暑邪烁营。逆传心胞而谵语者。痰因火动。蒙蔽神明而谵语者（以上俞何二公、已各有经验治法。）他如伤寒误遏。邪闭血管。变血结胸而谵语者。暑湿邪闭血脉。热甚神昏谵语者。较伤寒为尤多。章虚谷云。如风寒等邪发表汗出。病仍不退。而又表之。反加神昏谵语。于是更用凉泻。误而又误。以至于死。此因初起不明。或止用卫分之药。腠开汗泄。而营分之邪反陷。或挟寒湿阴邪。应用辛温。而表药中。杂以凉药。既重虚其卫。而凉药闭其邪于血脉之中。心主营血。故亦神昏谵语。若胃腑邪重热盛。心胞近心。心受胃热蒸逼。故其神昏。皆全然不知人事。若由邪闭血脉者。离心稍远。故呼之即觉。与之言不知人事。若任其自睡而心放。即神昏谵语矣。其脉必兼涩滞。以邪闭血脉。使脉涩滞也。此叶氏用桂枝红花汤。加海蛤壳、桃仁。以开邪闭。或佐归须、赤芍之类。以通血脉。如热甚略佐凉味。无热必须温通。盖血得凉则愈闭也。又有暑湿邪盛。至下午晚间身热更甚。神昏谵语。至早上午前。则神识清楚。身热亦微。此邪在三焦脾胃。因湿重遏热不得透发。湿为阴邪。旺于下午阴分。热不得外泄。则内扰而神昏。至早上阳旺气升。则神清矣。此与热入血室相似。而病因治法大异。其舌苔无论黄白。必兼滑腻。宜辛香苦温。先开逐其湿秽。使三焦气通。热邪得透发。再用辛凉清之自愈。若治不如法。轻则变疟痢。

重则必死也。此皆似闭非闭。欲闭未闭之证。特重为揭出辨之。使后学不致误入歧路。以误人也。

【荣斋按】急性热病热高邪壅，而刺激大脑，于是神经蒙昧，常有一时而知觉运动停止，这就是本节所述的伤寒转闭。它的现证∶由于知觉神经蒙闭，则神识昏沉，如痴如醉；运动神经障碍，则不能转侧，而目张口噤；呼吸窒塞，则痰气壅盛，喉中如水声。亦有心脏弛张一时停息而无脉者；膀胱括约筋一时麻痹而遗尿者；而牙关紧急，两手握固。语言蹇塞，尤为主要的见证。俞氏归其原因于“热邪传心”，“痰火所蒙”，“湿热所蔽”，而有“热闭”“痰闭”“湿蒙”等名目；其实乃是心、肺、脑的生活机能遭遇了障碍，而一时知觉运动蒙闭罢了。叶天士所谓∶“邪热一陷，里络即闭”，王清臣所说∶“脑髓中一时无气，不但无灵机，必死一时。”都帮助了“闭症”的意义。治闭须开∶苏合香、犀角、蟾酥、西黄等药，有兴奋大脑，宣通闭窒的疗效，而麝香尤为开窍透络，壮脑强心之主药；若苏合香丸、至宝丹，则更为闭症的良方。