第九节·春温伤寒

（一名客寒包火。俗称冷温）。

【因】伏温内发。新寒外束。有实有虚。实邪多发于少阳膜原。虚邪多发于少阴血分阴分。当审其因而分为少阳温病。手少阴温病。足少阴温病。以清界限。

【证】膜原温邪。因春寒触动而发者。初起头身俱痛。恶寒无汗。继即寒热类疟。

口苦胁痛。甚则目赤耳聋。膈闷欲呕。一传阳明而外溃。必灼热心烦。大渴引饮。不恶寒。反恶热。甚或神昏谵语。胸膈间疹隐隐。便闭溺涩。舌苔初则糙白如粉。边尖俱红。或舌本红而苔薄白。继即舌红起刺。中黄薄腻。甚或边红中黄。间现黑点。若温邪伏于少阴。新感春寒引发者。在血分。初虽微恶风寒。身痛无汗。继即灼热自汗。心烦不寐。或似寐非寐。面赤唇红。手足躁扰。神昏谵语。或神迷不语。或郑声作笑。内陷厥阴肝脏。状如惊痫。时时螈。四肢厥逆。胸腹按之灼手。舌苔初则底红浮白。继即舌色鲜红。甚则紫绛少津。在阴分。初起微微恶寒。身痛无汗相同。惟面多油光。尺肤热甚。口干齿燥。烦躁狂言。腰疼如折。小腹重痛。男则梦泄遗精。女则带下如注。小便赤涩稠粘。状如血淋。兼厥阴肝病。气上撞心。时时欲厥。厥回则痉。痉后复厥。筋惕肉。甚则两目上视。或斜视。舌卷囊缩。舌苔初则紫绛而圆。继即胖嫩。根黄黑。

终则深紫而赤。或干或焦。甚则紫而干晦。色如猪腰。

【脉】左弦紧。右弦滑而数。此外寒搏内热。《内经》所谓冬伤于寒。春必病温。

《伤寒论》所云太阳病发热而渴。不恶寒者为温病。俗称冷温是也。若右洪盛而躁。左反细弦搏数。此《内经》所谓冬不藏精。春必病温。病温虚甚死。亦即喻西昌所谓既伤于寒。且不藏精。至春同时并发是也。

【治】膜原伏邪。由春感新寒触发者。法当辛凉发表。葱豉桔梗汤。先解其外寒。

外寒一解。即表里俱热。热结在里。法当苦辛开泄。柴芩清膈煎。双解其表里之热。如热势犹盛。疹隐隐者。新加白虎汤。更增炒牛蒡、大青叶（各三钱）、速透其疹。疹透后。但见虚烦呕恶。心悸不寐者。尚有痰热内扰也。只须蒿芩清膈煎去广皮。加北秫米（三钱）、辰砂染灯心（三十支）、轻清以息其余热。如疹既透。依然壮热谵语。大便闭结。溺赤短涩而浊者。热结小肠火腑也。急与小承气汤去川朴。加川连、木通（各一钱）、清降其小肠之热结。则二便利而神清矣。

兼胸闷痰多者。陷胸承气汤。加益元散（四钱包）、淡竹叶（二钱）、峻下之。下后热退身凉。则以《金匮》麦门冬汤（原麦冬、北秫米各三钱、西洋参、仙半夏各一钱、生甘草六分、大红枣二枚）、加生谷芽（一钱）、广橘白（八分）养胃阴。醒胃气。以善其后。若少阴伏气温病。骤感春寒而发者。必先辛凉佐甘润法。酌用七味葱白汤。加减葳蕤汤二方。以解外搏之新邪。继进甘寒复苦泄法。酌用犀地清络饮。导赤清心汤二方。以清内伏之血热。如兼痰迷清窍。神识昏蒙者。急与玳瑁郁金汤。以清宣包络痰火。服后如犹昏厥不语。急用犀羚三汁饮。以清宣心窍络痰瘀热。调下至宝丹。或冲入牛黄膏。

其闭自开。开达后。如肝风内动。横窜筋脉。手足螈者。急用羚角钩藤汤。熄肝风以定螈。惟阴分伏热。热入精室。较热入血室为尤深。欲火与伏火交蒸。转瞬间阴竭则死。俗称夹阴温病。即属此证。切忌妄与发表。亟亟清里救阴。陶氏逍遥汤（西洋参、知母各三钱、鲜生地一两、辰砂五分拌包飞滑石三钱、生甘细梢八分、韭根白两枚。两头尖四十粒、盐水略炒包煎、先用犀角一钱、青竹皮一两、煎汤代水、小便点滴痛甚者、加杜牛膝三钱、当门子三厘冲）。急泻其交蒸之火。以存阴液。继与加味知柏地黄汤。（知母三钱、川柏五分、萸肉一钱、山药、浙苓各三钱、丹皮、泽泻各钱半、犀角汁、童便各一杯冲、先用熟地八钱、切丝泡汤代水煎药）。滋阴降火。以交济心肾。

后与甘露饮加减。（淡天冬、提麦冬各二钱、生地、熟地各四钱、藿石斛三钱、生玉竹四钱、炒橘白八分、建兰叶三钱）。终与坎气潜龙汤。滋填任阴。以镇摄浮阳。如已液涸动风。急与阿胶鸡子黄汤。育阴熄风。以平其螈。然虚惫至此。亦多不及救。即幸而获救。不过十救一二而已。

【秀按】春温兼寒。初用葱豉桔梗汤。辛凉开表。先解其外感。最稳。若不开表。

则表寒何由而解。表寒既解。则伏热始可外溃。热从少阳胆经而出者。多发疹点。新加木贼煎。加牛蒡、连翘以透疹。热从阳明胃经而出者。多发。新加白虎汤。加牛蒡、连翘、以透。疹既透。则里热悉从外达。应即身凉脉静而愈。若犹不愈。则胃肠必有积热。选用诸承气汤。急攻之以存津液。病多速愈。此伏气春温实证之治法也。若春温虚证。伏于少阴血分阴分者。其阴血既伤。肝风易动。切忌妄用柴、葛、荆防。升发其阳以劫阴。阴虚则内风窜动。上窜脑户。则头摇晕厥。横窜筋脉。则手足螈。如初起热因寒郁而不宣。宜用连翘栀豉汤去蔻末。加鲜葱白、苏薄荷。轻清透发以宣泄之。气宣热透。血虚液燥。继与清燥养营汤加野菰根、鲜茅根。甘凉濡润以整肃之。继则虚多邪少。当以养阴退热为主。如阿胶黄连汤之属。切不可纯用苦寒。重伤正气。此伏气春温虚证之治法也。俞君厘清虚实。按证施治。于虚证侧重热入精室。尤治下虚之要着。虽然。夹阴伤寒。已为难治。夹阴温病。更多速死。全在初诊时。辨证确实。用药精切。心思灵敏。随机策应。庶可急救此种危证也。

【廉勘】春温兼寒。往往新感多。伏气少。每由春令天气过暖。吸受温邪。先伏于肺。猝感暴寒而发。叶先生所谓温邪上受。首先犯肺是也。初起时头痛。身热。微恶寒而无汗者。仿张子培法。银翘散略加麻黄。辛凉开肺以泄卫。卫泄表解。则肺热外溃。气分化燥。不恶寒。反恶热。咳嗽烦渴。小便色黄。须展气化以轻清。叶氏荷杏石甘汤加味。

（薄荷、杏仁、石膏、生甘草、桑叶、连翘、栝蒌皮、焦栀皮。）乍入营分。神烦少寐。脉数舌红。犹可透营泄热。仍转气分而解。叶氏犀地元参汤为主。（犀角、鲜生地、元参、连翘、桑叶、丹皮、竹叶心、石菖蒲。）入血。即舌深绛。目赤唇焦。烦躁不寐。夜多谵语。甚或神昏不语。就恐耗血伤心。直须凉血泻火。陶氏导赤泻心汤加减。（川连、犀角、鲜地、赤芍、丹皮、子芩、西参、茯神、知母、麦冬、山栀、木通、益元散、灯心。）昏厥不语者。加至宝丹。或王氏新定牛黄清心丸。幽香通窍。开内闭以清神识。此泄卫清气。透营凉血。皆使上焦之邪热。从外而解。若不从外解。必致里结胃肠。辨其症之轻重缓急。选用俞氏诸承气法。参酌而下之。若伏气春温。其热自内达外。表里俱热。故最多三阳合病。俞氏葱豉桔梗汤。加知母、黄芩。两除表里之热。继则表热微而里热者。又宜酌用诸承气法。苦寒之剂以泻之。下后。若表里俱虚。液燥烦渴者。重则用张氏竹叶石膏汤。轻则用顾氏八仙玉液。清虚热以生津液。

【荣斋按】《衷中参西录》作者张锡纯先生论“春温”证治，有独到见解，通过他三十多年的实验，发表出来，当然是可法可师。他制订的“清解汤”“凉解汤”“寒解汤”三方，我在临床时也试用它，多获疗效。兹一并转载如下∶“凡寒气之中人，其重者实时成病。即正冬之伤寒；其轻者微受寒侵，不能即病，由皮肤内侵，潜伏于三焦脂膜中，阻塞气化之升降流通，即能暗生内热，迨至内热积而益深，又兼春回阳生，薄受外感，以激发其热。是以热自内发，而成温病，即所谓伏气成温也。至于治法。清代名医多有谓此证不宜发汗者，然仍宜以脉证之现象而详为区别。若脉象虽有实热，而仍在浮分，且头痛苔白者；仍当投以汗解之剂，宜辛凉以发其汗，如∶薄荷、连翘、蝉衣等，更以清热之药佐之。拙拟“清解”“凉解”“寒解”三方，皆可斟酌病之轻重而选用。若其病初得即表里壮热，脉象洪实，苔白或黄，宜白虎汤加连翘茅根；如此治法，非取汗解，然服药后竟自汗而解，或不见汗出，其病亦解，因寒凉之剂与清轻宣散之药相并，自能排逐内蕴之热从腠里达于皮毛以透出。此冬伤于寒春必病温之大略治法也。至于冬不藏精之人，其所患温病，有因猝然感冒而成者；大凡温病之人，多系内有蕴热，至春时又薄受外感，其热即陡发而成温。冬不藏精之人，必有阴虚，所生之热，积于脏腑，发动之后，脉象多数，呼吸微喘，舌苔微白，津液短少或干黄，或舌苔渐黑，状如斑点，口渴引饮，或时至阴分，益加潮热；此症初起，其舌苔白时，亦可汗解，然须以滋阴药辅之。余常用连翘、薄荷各三钱，元参、生地各一两，煎汤服之，得汗即愈。若服药后，汗欲出仍不能出，可用白糖水送服“阿斯匹林”一分许，其汗即出。或单用元参、生地煎汤送服阿斯匹林，亦能得汗。若热已传里，苔黄，脉象数而有力，然按之弦硬，非若阳明有实热者之洪滑。此阴虚热实之象，治以白虎加人参汤以生地代知母，生山药代粳米煎服。以上是冬不藏精。春必病温之治法。”附∶清解汤方──薄荷叶四钱、蝉衣三钱、生石膏研六钱、甘草一钱五分──治温病初得、头痛、周身骨节痛、肌肤壮热、背微恶寒、无汗、脉浮滑者。凉解汤──即清解汤倍石膏──治温病表里俱觉发热，脉洪而兼浮者。

寒解汤──生石膏打碎一两、知母八钱、连翘一钱半、蝉蜕去足一钱半──治周身壮热，心中热而且渴，舌上白苔欲黄，其脉洪滑，或头犹觉疼，周身犹有拘束之意者。