第四节 腹部内伤

腹部位于膈下、耻骨之上，两季肋之前方为无骨骼保护区域，较易遭受暴力损伤，临床上常可分为闭合性和开放性两大类：前者在受伤后腹壁表面仍处于封闭状态；后者腹壁表面破损，甚至腹腔与外界相通。若按损伤程度又可分为单片腹壁挫伤和腹腔内脏破裂伤。

〔病因病机〕

闭合性损伤多由腹部遭受钝性暴力所致，如拳击、足踢、车撞、坠堕或塌方、挤压等，肝脾肿大或饱食者受外力冲击时，腹肌松弛未及防御性收缩，则更易引起内脏损伤。开放性损伤多因枪弹、炸弹、尖刀等利器所造成的，常伴有腹部内脏破裂，甚至多个内脏穿孔或胸腹联合损伤，但有少数只是腹壁遭受穿破。《圣济总录》云：“伤折腹中瘀血者，因高坠下，倒仆，气血离经，不得流散”。腹伤轻则脉络破损，营血阻溢于经隧内外，气机阻塞络道，重则内动脏腑，甚至脏腑破裂，患者可发生休克、腹膜炎等危重证候，如不及时抢救，死亡率很高。

〔诊断〕

1.单纯腹壁挫伤：为腹壁被挫伤及腹部气血机能损伤，无脏器破裂。一般症状较轻微，无腹膜炎或内出血征象，伤处有肿胀、瘀斑、腹痛、触痛和腹肌强硬，大多局限于受伤部位。若伤气为主，则气闷胀满，疼痛走窜，腹软喜按，得嗳气或矢气则痛减；若伤血为主，则腹部刺痛，瘀肿拒按，但两者都随着观察期的延长而逐渐缓解，采用非手术疗法多数能痊愈，只有少数巨大血肿需要手术治疗。陈伤多由腹壁或腹腔内脏损伤后，组织、脏腑粘连，气血虚弱凝滞、经络壅塞不通、脏腑气机郁结所致。症见体弱形瘦，面色不华，食欲锐减，局部隐痛，轻按则舒，重按则痛，平时乍轻乍重，可由于劳累受寒而疼痛明显，脉濡细，痛时脉多弦紧，舌苔白腻，临床所见多属虚症。

有时腹壁损伤与腹内脏腑损伤很难鉴别，还须仔细诊断严密观察。

2.腹腔内脏破裂伤；可分为有腔脏器穿破和实质脏器破裂两种。

（1）有腔脏器穿破：主要表现是腹膜炎，随着胃肠道的内容物进入腹腔，体温继续升高，脉搏逐渐加快，恶心呕吐明显，局部膨胀性疼痛，触痛和腹膜刺激等征象愈益明显，范围逐渐扩大，甚至腹壁板硬。肝浊音界可能缩小或消失，肠蠕动音减弱或消失，腹腔穿刺可获得浑浊液体。X线检査若发现膈下有游离气体则可证明为气腹征。对诊断起决定性意义，如处理不及时可因腹膜炎中毒性休克而死亡。不同的腔脏器穿破会出现不同的证候。

若胃和十二指肠穿破裂伤，胃除胃窦外，大部分受肋弓的保护，且胃壁较厚，有一定的活动性，不易受伤；十二指肠部位较深，大部分位于腹膜后，受伤机会亦少。若患者遭受较重的撞击或挤压力，并在患者上腹部或下胸部有挫伤或挤压伤（多见于饱食后），上腹部有剧烈疼痛、呕吐，吐物带血，有腹膜刺激、炎症证候、肠鸣音减弱或消失，肝浊音界缩小或消失，腹腔有大量的游离气体，肛门指检直肠前壁饱满、压痛，X线透视显示膈下游离气体等以上证候者则可确诊。

十二指肠穿破如系腹腔内的部分，则临床病象与胃穿破大致相同，若系腹膜后部分破裂，则表现为右上腹部痛、背痛、呕吐、无明显腹膜刺激证，吐出血性物，或出现皮下气肿，无血尿及肾脏损伤征象，X线检查显示腹膜后组织积气，显出肾脏轮廓，沿脊椎旁至膈内侧有透明区，腰大肌阴影模糊不清，则诊断可确定。

小肠破裂：小肠占据腹腔大部分，受伤机会较多，为腹部遭受直接暴力，肠管被挤压在脊柱上而引起肠壁破裂，亦有因肠系膜损伤，影响到部分小肠的血供给而全肠坏死。可产生腹膜刺激和腹膜炎症候，肠鸣音消失，肝浊音减弱或消失，X线检查可见。气腹。早期损伤破裂较剧，出血过多也可出现休克证候。

结肠破裂：结肠破裂有其一定的特殊性，升结肠和降结肠位置较固定，而且部分肠壁在腹膜外，有时只伤及腹膜外部分，如检查不仔细，可能不被发现，这种部位受伤可引起严重的腹膜后感染，且容易扩散。结肠壁较薄，血运较差，愈合能力不如小肠。结肠内容物较干，含细菌甚多，感染力较小肠内含物为强，但刺激性则较少。左侧结肠尤为如此。早期症状可能不严重，但感染的危险性很大，须加注意仔细检查。

（2）实质脏器破裂：主要表现是内出血，脉搏迅速增快，血红蛋白和红细胞逐渐减少呈贫血状态，但白细胞上升，休克逐步加重，有时输血也不易矫正，腹膜亦有刺激征象，范围迅速地扩大，甚至有转移性浊音，肝、脾浊音界可增大。如不及时手术治疗，可因休克而死亡。常见为肝、脾破裂。

肝破裂：肝脏位于右季肋后，受胸廓和膈肌的保护，一般不易损伤，但当暴力撞击或挤压，致季肋迅速向后内塌陷、骨折或枪弹、尖刀等贯穿而导致肝脏损伤，或为开放性损伤。亦可分为中央破裂、被膜下破裂和真性破裂三型。前二型损伤出血较少，因被膜完整、血未流入腹腔，故无腹膜刺激征，仅右季肋有疼痛和触痛。但中央破裂易使肝脏内部出现血肿，可引起肝细胞压迫性坏死，也易继发脓肿。被膜下破裂是肝实质表面出血，而被膜完整，在完整的被膜下形成血肿，使被膜和肝的实质为血肿所分离。肝脏真性破裂是被膜和肝的实质同时破裂，破裂口岀血和胆汁流入腹腔，刺激膈肌及腹膜而引起呃逆，右肩部牵涉性疼痛和剧烈腹痛，伴有面色苍白，出冷汗、口渴、气急、脉搏加快、血压下降或心力衰竭，叩诊有移动性浊音，腹腔穿刺可抽出不凝固血液，X线透视显示右膈肋升高，活动受限，肝阴影增大。

脾脏破裂：正常脾脏位于左侧第9〜11肋内面，受季肋的保护，轻暴力不易损伤，由于脾脏组织比肝脏组织脆弱，因此临床上脾脏因外伤而引起的破裂比肝脏多见。脾脏破裂的受伤机制与肝脏破裂相类似，也分为三型，即中央破裂、被膜下破裂和真性破裂。前两型较少见。如果被膜下破裂内出血不止，形成张力性血肿，在数日或一个月后，可因活动或用力、咳嗽，使血肿挤破被膜而发生大出血，根据脾破裂出现的各种特征，即可确诊和治疗，一般患者受伤部位多在左下胸或左上腹部，有时合并肋骨骨折，以左上腹或左侧腹部疼痛较显著，且有压痛。因损伤刺激膈神经呈左肩背放射性疼痛，腹部叩诊有移动性浊音，左侧腹部如有血块凝结可出现固定性浊音，作左下腹腔穿刺可抽出不凝的血液，出血量大时，可出现休克征象，X线腹部检查显示左膈上升，活动受限。吞钡透视可见胃向右移位，胃大弯有受压现象，结肠脾曲下降，胃与横结肠间距增宽。

〔治疗〕

1.外治法：对腹部开放性腹壁损伤须及时清创缝合，用清热解毒药剂或抗菌素类预防感染，服玉真散或用破伤风抗毒血清，防破伤风。闭合性损伤以内治法为主。陈旧性损伤可外贴治伤膏药。对脱出腹外的肠管和大网膜一般不宜纳还腹腔，可在敷料之外覆盖清洁饭碗后行包扎固定，如脱出内脏较多，则可纳还腹腔，以免因内脏暴露或肠系膜牵拉而加重休克。

若为脏腑破裂伤或有高度怀疑时，即应转腹部外科，积极作好手术准备。对内出血患者在抗休克的同时，迅速手术探查，腹部脏器损伤较轻，须观察无继发性出血，腹膜炎有明显局限趋势者，可用非手术方法治疗，如作胃肠减压、补液、输血、禁食、针灸法、辨证内治法等。

2.内治法：对单纯腹壁挫伤的内治活血祛瘀、行气止痛为主，偏以伤气者，用顺气活血汤；偏于伤血者，用膈下逐瘀汤、桃仁承气汤等。新伤后期或陈伤可用参苓白术散加减调治。对脏腑破裂所致脏器内出血可拟凉血止血法，用犀角地黄汤等。如患者出现休克均因机体血脱、气脱、热厥、寒厥所引起或并发腹膜炎危重病象，均用辨证结合辨病法，证病合参，拟方选药，及时对症治疗。

复习思考题

1.骨伤科内伤是如何发生的？

2.骨伤科内伤的部位及其临床表现。

3.骨伤内伤常用的诊断与治疗。

4.如何釆用应急措施处理内伤危重症。