第二节 头部内伤

头部内伤也是常见疾病之一，为头部遭受直接暴力以致脑髓及其周围有关组织损伤，呈现一系列脑损伤症候者，称头部内伤。《医宗金鉴》记载：“头为诸阳之首，位居最高，内涵脑髓，为元神之府，以统全体者也。”说明头脑在人体的重要，也是生命要害所在。《医宗金鉴•正骨心法要旨》对于脑髓受损区分为“轻则头昏目眩、耳鸣有声；甚则昏迷闭目，少时或明，重则昏沉不省人事。”故头部内伤重症多病情危重、死亡率高，后遗症亦多，须谨慎诊治。

〔病因病机〕

多因头部遭受直接暴力所致，如被重物击伤，碰撞伤，或坠堕跌仆、头部着地而受伤。亦可由间接暴力所引起，如自高处跌下，臀部、足部或身体其他部位着地，暴力经脊柱向上传导至颅部，产生颅底骨折的同时导致颅脑内伤。亦因胸腹部遭受暴力损伤后，使腹部压力突上升，使气血壅激而上，而致脑络损伤。“脑为髓海”，为柔嫩器官，任何暴力使脑在颅骨腔内受到撞击、摩擦、旋转、牵拉及头颅受挤压变形，骨折端刺伤或骨折块压迫等均造成头部内伤，而致中枢神经功能和脑机能障碍或失调而形成轻、重的脑震荡、脑挫伤、脑干损伤、颅内血肿等症。

〔诊断〕

1.脑震荡：头部被暴力打击后，而致中枢神经系统过强的刺激，神经细胞受震荡而机能障碍，发生了超常抑制，但在病理解剖上，无明显形态上的变化和器质性损害。表现为受伤后有短时间失去知觉，轻者神志恍惚，并伴有头痛眩晕和耳鸣有声，坐卧不安，呕恶纳呆，近事遗忘症。重者可昏迷，隔时才醒，或昏沉嗜睡，四肢乏力等中枢神经细胞障碍症状。做神经系统检查无病理反射，脑脊液化验检查均在正常范围内。呼吸、体温、脉搏、血压改变亦不明显。少数患者伤后留有后遗症状，但大多数可以完全恢复。

2.脑挫伤：可多发生在头部直接遭受暴力打击的部分，少数也可出现在被打的对侧脑部对冲性损伤，为脑器质损伤，在脑表面或深层发生散在或聚集的出血点，重则脑组织断裂，挫伤部位出现脑水肿，脑组织坏死，尔后产生神经胶质增生而形成永久性瘢痕。

脑挫伤因部位和受伤程度不同，临床表现亦有差异。因由于颅内压增高而有明显头痛，呕吐、烦躁不安，甚至瞳孔散大，对光反射消失，血压波动，呼吸不规则或潮式呼吸，脉搏细数，体温持续升高达40～41℃，或高级中枢麻痹而致意识完全障碍，并出现定位症状，如前中央回有挫伤时，出现对侧肢体麻痹，常有血性脑脊液。

3.脑干损伤；即指中脑、脑桥和延脑等处的损伤。由于头部遭受暴力撞击或因坠堕跌仆，足、臀部着地，力量传导至颅底，或因子弹、骨折片的直接作用，引起颅内脑组织大幅度移动，脑干被扭挫、牵拉、贯穿或压迫致伤。另外，颅脑损伤后所造成的血肿、水肿等颅内压高压而引起枕骨大孔疝；或长期颅内高压，脑水肿压迫引起脑干缺血所致，也可引起继发性脑干损伤。

原发性脑干损伤是受伤后立即意识障碍，并且持续时间较久，恢复较慢，轻者数周，重者数月，早期出现生命体征紊乱；另一特点是大脑强直，四肢伸肌张力增高，呈过度伸直、颈项后仰的角弓反张状态，轻者为阵发性，重者可为持续，当外界刺激时（如压眶、针刺等）均可诱发，并伴有鼾声，痰鸣，吞咽动作消失，四肢无自主动作，大多数在伤后均出现双侧病理性反射阳性。有些严重患者，由于早期全部反射均消失，而病理反射也查不出，到病情稳定后才出现阳性病理反射。脑干损伤部位如较局限，可有明显的定位体征，如中脑损伤常有瞳孔双侧散大或缩小，不对称，时大时小，或两侧交替变化，对光反应消失，眼球固定，脑桥损伤则可双侧瞳孔极度缩小，眼球同向偏斜；延脑损伤则为急性呼吸循环衰竭，呼吸由不规则到很快停止，血压下降到测不出，随之心跳亦很快停止。

4.颅内血肿：外力作用于头部，引起脑震荡而产生昏迷，即为原发性昏迷。这种昏迷一般在短时间内逐渐复。若因颅骨骨折（特别是骨折线通过血管沟时）损伤了脑膜血管，或由于脑挫裂伤而致脑组织出血，血肿逐渐扩大，并占据了颅腔的一部分空间，引起颅内压增高，而造成脑组织静脉回流不畅，而致缺血、缺氧：产生脑水肿。这样又进一步使颅内压增高。同时，血肿同侧脑组织受到挤压，发生移位，形成脑疝，它一面压迫同侧的动眼神经，引起同侧瞳孔扩大，同时又压迫脑干，造成再次昏迷。对侧肢体的不全瘫痪，病理反射的出现（如划足底反射阳性），和产生生命体征紊乱。随着脑疝的继续发展，加重了对脑干的压迫，对侧瞳孔也扩大，血压下降，呼吸停止，如不及时抢救，最后可导致死亡。在观察中，如发现头痛、呕吐剧烈、血压升高，神志由躁动不安逐渐进入昏迷，而且不断地加深，虽未出现定位体征，也应注意有颅内血肿的可能。头部着力点和颅骨骨折是很有价值的血肿定位依据。在硬膜外血肿中，80%的血肿部位是与着力点或颅骨骨折线相符合的。头颅X线照片可了解颅骨骨折情况及部位。头颅超声波检査显示中线波偏向一侧，若移位大于0.4厘米以上，则对诊断颅内血肿有一定价值。脑血管造影能分别血肿在硬膜外、硬膜下或脑内，特别是对多发性血肿的诊断有一定可助确诊，脑脊液有血性改变。

〔治疗〕

头部内伤的治疗可根据头部受伤后所出现各种证候，按辨证规律给予恰当的处理和治疗。

1.一般处理：脑震荡患者早期一般以卧床休息为主，取头部抬高15〜30°位休息1〜2周。脑挫伤、脑干损伤或颅内血肿患者，一般取侧卧位或头转向一侧，维持呼吸道通畅，保持五官、口腔清洁卫生，保护眼睛，预防感染和褥疮，有尿潴留者须留置导尿管，必要严密观察病情发展和其他体征变化，直到好转，对出现危重证候或颅内器质损伤患者须请脑外专科医师会诊，必要时可行手术治疗。

2.内治法及针刺疗法：根据上述各型头部内伤的各种证候，对病因病机进行分析，明确伤后是属伤气、伤血或气血两伤证候，按辨证规律进行辨证调理，采取内治法和针刺疗法。内治法可参照前章概论治疗原则。针刺疗法，昏迷：取人中、十宣、合谷、涌泉。嗜睡：取风池、百会、太冲、内关。头痛眩晕：取列缺、曲池、三阴交、太阳、合谷。呕恶纳呆：取足三里、胃俞、脾俞、中脘、内庭。失眠：取三阴交、内关。惊厥抽搐：取风池、人中、曲池、内关、心俞、肝俞、阳陵泉。血瘀头痛；取曲泽、委中、砭刺出血。偏瘫：取人中、风府等穴。