第六节 卫气营血辨证

卫气营血辨证，是清代医学家叶天士首创的一种论治外感温热病的辨证方法。

四时温热邪气侵袭人体，会造成卫气营血生理功能的失常，破坏了人体的动态平衡，从而导致温热病的发生。此种辨证方法是在伤寒六经辨证的基础上发展起来的，又弥补了六经辨证的不足，从而丰富了外感病辨证学的内容。

卫、气、营、血，即卫分证、气分证、营分证、血分证这四类不同证候。当温热病邪侵入人体，一般先起于卫分，邪在卫分郁而不解则传变而入气分，气分病邪不解，以致正气虚弱，津液亏耗，病邪乘虚而入营血，营分有热，动血耗阴势必累及血分。

一、卫气营血证候分类

温热病按照卫气管血的方法来辨证，可分为卫分证候、气分证候、营分证候和血分证候四大类。四类征候标志着温热病邪侵袭人体后由表入里的四个层次。卫分主皮毛，是最浅表的一层，也是温热病的初起。气分主肌肉，较皮毛深入一层。营血主里，营主里之浅，血主里之深。

（－）卫分证候

卫分证候，是指温热病邪侵犯人体肌表，致使肺卫功能失常所表现的证候。其病变主要累及肺卫。

【临床表现】本证的基本临床特征是：发热与恶寒并见，发热较重，恶风（寒）较轻。风温之邪犯表，卫气被郁，奋而抗邪，故发热、微恶风寒。风温伤肺，故咳嗽，咽喉肿痛。风热上扰，则舌边尖红。风邪在表，故脉浮，苔薄，兼热邪则脉数。

（二）气分证候

气分证候，是指温热病邪内入脏腑，正盛邪实，正邪剧争，阳热亢盛的里热证候。为温热邪气由表入里，由浅入深的极盛时期、由于邪入气分及所在脏腑、部位的不同，所反映的证候有多种类型，常见的有热壅于肺、热扰胸膈、热在肺胃、热迫大肠等。

【临床表现】发热不恶寒反恶热，舌红苔黄，脉数；常伴有心烦、口渴、面赤等症。若兼咳喘、胸痛、咯吐黄稠痰者，为热壅于肺；若兼心烦懊恼坐卧不安者，为热扰胸膈；若兼自汗，喘急、烦闷、渴甚，脉数而苔黄燥者为热在肺胃；若兼胸痞、烦渴、下利、谵语者，为热迫大肠。

【证候分析】温热病邪，入于气分，正邪剧争，阳热亢盛，故发热而不恶寒，尿赤、舌红、苔黄、脉数，邪不在表，故不恶寒而反恶热；热甚津伤故口渴；热扰心神故心烦。热壅于肺，气机不利，故咳喘、胸痛；肺热炼液成痰，故痰多黄稠。热扰胸膈，郁而不达故烦闷懊恼，坐卧不宁。热在肺胃，热在于肺，肺热郁蒸，则自汗、喘急；热在于胃，胃在津液被热所灼，则烦闷，渴甚而脉数，苔黄燥。肺胃之热下迫大肠，肠热炽甚，热结旁流，则胸痞烦渴而下利、谵语。

（三）营分证候

营分证候，是指温热病邪内陷的深重阶段表现的征候。营行脉中，内通于心，故营分证以营阴受损，心神被扰的病变为其特点。

【临床表现】身热夜甚，口渴不甚，心烦不寐，甚或神昏谵语，斑疹隐现，舌质红绛，脉象细数。

【证候分析】邪热人营，灼伤营阴，真阴被劫，故身热灼手，入夜尤甚，口干反不甚渴，脉细数。营分有热，热势蒸腾，故舌质红绛。若热窜血络，则可见斑疹隐隐。心神被扰，故心烦不寐，神昏谵语。

（四）血分证候

血分证候，是指温热邪气深入阴分，损伤精血津液的危重阶段所表现出的证候。也是卫气营血病变最后阶段的证候。典型的病理变化为热盛动血，心神错乱。病变主要累及心、肝肾三脏。临床以血热妄行和血热伤阴多见。

1。血热妄行证；是指热入血分，损伤血络而表现的出血证候。

【临床表现】在营分证的基础上，更见烦热躁扰，昏狂，谵妄，斑疹透露，色紫或黑，吐衄，便血，尿血，舌质深绛或紫。脉细数。

【证候分析】邪热入于血分，较诸热闭营分更为重。血热扰心，故躁扰发狂；血分热极，迫血妄行，故见出血诸症；由于热炽甚极故昏谵而斑疹紫黑。血中热炽，故舌质深绛或紫。

实热伤阴耗血，故脉见细数。热入营分和血热妄行二者在麻疹和舌象上的主要区别为；前者热灼于营，斑疹隐隐，舌质红绛，为病尚浅；后者热灼于血，斑疹透紫色或紫黑，舌深绛或紫。

2。血热伤阴证；是指血分热盛，阴液耗伤而见的阴虚内热的证候。

【临床表现】持续低热、暮热朝凉、五心烦热、口干咽燥、神倦耳聋、心烦不寐、舌上少津、脉虚细数。

【证候分析】邪热久羁血分，劫灼阴液，阴虚则阳热内扰，故低热，或暮热朝凉，五心烦热；阴精耗竭，不能上荣清窍，故口干、舌燥、舌上少津，耳聋失聪；阴精亏损，神失所养，故神倦；精血不足，故脉虚细；阴虚内热，则见脉数。

小结 卫气营血证候鉴别如下：

① 卫分症：

症状：发热，微恶风寒，口渴，头痛咳嗽，咽喉肿痛。

舌苔：舌边尖红。

脉象：浮数。

② 气分症：

症状：发热不恶寒反恶热，口渴甚，或咳喘痰黄，或心烦懊恼，或壮热大汗。

舌苔：舌红苔黄。

脉象：数。

③ 营分症：

症状：身热夜甚，口渴不甚，心烦不寐，甚或神昏谵语，斑疹隐现。

舌苔：舌苔绛，

脉象：细数。

④ 血分症：

血热妄行证：

症状：烦热狂躁，谵妄，斑疹透露，吐衄，便血，尿血。

舌苔：舌质深绛或紫。

脉象：细数。

血热伤阴证：

症状：低热、暮热朝凉、五心烦热、口干，神倦，耳聋、心烦不寐。

舌苔：舌体瘦小少津。

脉象：虚细数。

二、卫气营血证候的传变规律

在外感温热病过程中，卫气营血的证候传变，有顺传和逆传两种形式。

1。顺传：外感温热病多起于卫分，渐次传入气分、营分、血分，即由浅入深，由表及里，按照卫--气--营--血的次序传变，标志着邪气步步深入，病情逐渐加重。

2。逆传：即不依上述次序传变，又可分为两种：一为不循经传，如在发病初期不一定出现卫分证候，而直接出现气分、营分或血分证候；一为传变迅速而病情重笃为逆传，如热势弥漫，不但气分、营分有热，而且血分受燔灼出现气营同病，或气血两燔。