第三节周围神经损伤

周围神经损伤（单肢瘫）是骨折、脱位的常见并症，但肢瘫痪则是其后遗症。属伤科常见疾病之一。

【解剖生理】

上肢神经发自臂丛。臂丛神经由颈５到８与胸１脊神经前支组成，分布于胸背部与上肢肌肉下肢神经发自腰丛与骶丛，腰２到４组成股神经和闭孔神经，分布于大腿前方及内侧的肌肉；腰４至骶３组成坐骨神经，分布于大腿后侧及小腿部、足踝部的肌肉。

周围神经由运动神经纤维和感觉神经纤维混合组成。每一个主要神经都具有神经干，由神经束组成。外有神经外膜包绕，神经束外有束衣，由神经纤维组成。神经纤维由神经内膜包绕支持。神经纤维由许多神经纤维之神经轴组成。其外有髓鞘包绕者，称有髓鞘神经；无髓鞘包绕者，则称无髓鞘神经。周围神经一般是有髓鞘神经。髓鞘外有神经鞘膜，其上有许旺氏细胞，该细胞是神经再生所必需的细胞。

【病因病理】

周围神经损伤，常由挤压、挫裂、牵拉或锐器、枪弹所引起。如神经干长期受压迫，可致神经纤维供血受阻，发生退行性改变而失去功能，但其鞘膜和结构仍保持完整。神经受到较小的钝性暴力而挫伤，神经轴或鞘膜少部分损坏；若有尖锐的骨片将神经刺伤，则神经轴与鞘膜全部或大部分断裂；若肢体受到强力牵拉，可发生严重的损伤，故大部分难以恢复。因神经轴或鞘膜全部分断裂；若肢体受到强力牵拉，可发生严重的损伤，故大部分难以恢复。因神经轴或鞘膜受到破坏，２到３个月神经元纤维及神经髓鞘分裂成小段而被吸收，仅剩下管状的神经鞘膜。神经断裂缝合后，约在第十天以后，每天以１毫米的速度从近端向远端生长。影响神经再生的因素，与损伤的程度、性质、断裂之间有否空隙、缝合的时间及缝合正确与否有关。

【临床表现与诊断】

周围神经损伤，具有受累肢体的肌张力降低、反射、感觉、运动消失等特点。肌肉逐渐萎缩，伤后３个月最明显，１到２年萎缩达到极限。并出现皮肤、肌肉、关节囊萎缩变性，骨质疏松，关节强直，指甲粗糙等。不完全损伤，受累肢体可保存部分功能，并可出现感觉过敏现象。

１．臂丛神经损伤轻者，仅上肢某一部分不能运动，无明显感觉障碍，可出现部分肌群瘫痪或运动无力；重者，受累肢体出现较重的瘫痪和运动、感觉障碍。臂丛神经完全损伤，受累以下肢体呈弛缓性下垂，并随躯干运动而摇摆，由于肌肉严重萎缩、松弛，肱骨头常位于关节下半部而呈半脱位。上臂损伤，肩、肘、腕及掌指关节自主运动功能丧失，前臂处于旋前位，上肢外侧麻木，大鱼际肌与桡侧屈腕肌麻痹。前臂损伤，前臂或腕的功能部分或全部丧失，上肢内侧麻木，手内在肌瘫痪，小指、无名指屈伸功能丧失。

２．桡神经损伤伤主干者，出现腕下垂，伸指肌与拇外展肌功能丧失，一、二掌骨背侧面皮肤感觉消失。深支损伤，出现伸指肌和拇外展肌功能丧失，桡侧伸腕长肌功能存在；浅支损伤，仅出现拇、食指背侧皮肤感觉消失。

３．正中神经损伤伤后桡腕关节不能屈曲，拇指不能对掌，拇、中、食三指屈肌功能丧失，大鱼际肌肉萎缩，呈猿手。桡侧三个半指掌面浅感觉消失。

４．尺神经损伤伤后出现小鱼际肌和骨间肌萎缩，各指不能做收展动作，小指、无名指的掌指关节过伸、指间关节屈曲，呈爪形畸形；小指与无名指尺侧半掌面与背侧皮肤感觉消失。

５．坐骨神经损伤

（１）坐骨神经干高位损伤膝关节屈曲功能丧失，小腿及足部肌肉全部瘫痪，足下垂。小腿后、外侧和足部浅感觉消失。

（２）腓总神经损伤呈现足下垂，足不能外翻和背伸，小腿前外侧和足背浅感觉消失。若腓深神经损伤，则出现足下垂，第１、２趾之间皮肤感觉丧失。不影响足的外翻活动。

（３）胫神经损伤主干损伤时，足不能跖屈、内翻活动，足趾不能跖屈及收展活动。足底内、外侧神经损伤时，足趾不能跖屈，足底及各趾末节的背面浅感觉消失。

【治疗】

１．原则加强血液循环，增强伤部组织新陈代谢，改善神经细胞和组织的兴奋性，促使受累肢体的功能恢复。

２．施术部位受累肢体。

３．取穴

上肢取天鼎、缺盆、肩井、天宗、肩贞、极泉、曲池、小海、外关、内关、合谷，及上肢神经易触及的部位。

下肢取环跳、上缪、次缪、承扶、殷门、委中、承筋、承山、昆仑、太溪、气冲、冲门、髀关、风市、阳陵泉、足三里、绝骨、解溪、血海、阴陵泉、三阴交、公孙、太白，及下肢神经易触及的部位。

４．施术手法推、揉、滚、打、按、拨、弹、拿。

５．刺激量及时间本病适宜较重的手法刺激量；每次治疗时间二十分钟左右。

６．手法操作上肢神经损伤，病人取坐位；下肢神经损伤，病人取卧位。术者立其伤侧，按下列四个步骤施术手法。

（１）推滚揉按伤肢法双手由伤肢近端交替推至远端数十次；单手小鱼际部或掌指关节滚伤肢数分钟；双手掌或多指抱揉伤肢５到７遍；双拇指由近侧向远端交替按压损伤神经路线数遍。

（２）拨打拿弹伤肢法由近端至远端用双手拇指重拨、双手空拳或掌侧交替打叩多、指捏拿、提弹伤肢筋肉各５到７遍，此步手法以肢体发热为度。

（３）按摩伤肢俞穴法双手或单手拇指按、揉伤肢常用俞穴５到７个，各零点五到一分钟；拇指拨损伤之神经干易触及的部位３到５次。

（４）揉搓撞震伤肢法双手掌相对往返揉、搓伤肢数遍；继之，一手固定伤肢上段适宜部位，另手握伤肢远端向上撞震伤肢三大关节；压放热穴各半分钟，掌推抚伤肢结束。

【注意事项】

１．加强功能训练，有助于改善神经、肌肉营养与促进运动功能的恢复。

２．注意伤肢保暖，禁用冷水冲洗。

３．配合内服滋补肝肾类药物，或其它物理疗法。

４．通过积极治疗，１到２年仍不能恢复者，上肢神经损伤，可考虑肌腱转移手术，以改善肢体运动功能；下肢神经损伤，应该考虑关节融合术，以稳定关节。