第一节 少阴病辨证纲要

一、少阴病提纲

【原文】

少阴之为病，脉微细，但欲寐也。（281）

【提要】

少阴病脉证提纲。

【讲解】

主症和病机：脉微细，微者，薄也，微脉，指脉来微弱无力，脉搏波动幅度极小，似有似无，轻取尚未感到脉搏的波动，稍重按，便会将脉管压瘪，仍然不能感到脉搏的波动，只有在浮沉之间仔细诊摸，才可以感到脉搏微微的搏动，这是由于心肾阳衰，鼓动无力所致。细者，小也，细脉，指脉形细小，细如发丝，这是由于心肾阴液精血虚少，脉道不能充盈所致。但欲寐，就是终日只是昏沉困顿，精神萎靡，神志恍惚，意识淡漠，似睡非睡，似醒非醒，反应能力低下的精神状态。这是由于心肾阴精阳气虚衰，精神失养所致。据现代研究，人的精神意识思维活动要消耗人体20%左右的能量，如此但欲寐的精神状态，提示了正气大衰，精神失养。本条一脉一证，概括了少阴病心肾阴阳气血俱虚，而又以肾阳虚衰为主的主要病变特点，故可以作为为少阴病的提纲。

二、少阴寒化证辨证要点

（一）少阴真阳衰微证

【原文】

少阴病，欲吐不吐［1］，心烦，但欲寐。五六日自利而渴者，属少阴也，虚故引水自救。若小便色白［2］者，少阴病形悉具。小便白者，以下焦［3］虚有寒，不能制水，故令色白也。（282）

【注释】

［1］欲吐不吐：想吐而无物吐出。

［2］小便色白：指小便清长。

［3］下焦：此指肾脏而言。

【提要】

论少阴寒化证的病机及辨证要点。

【讲解】

本证成因：素体少阴阳衰阴盛，邪入少阴，从阴化寒。

主症和病机：对于“欲吐不吐，心烦”的病机，一般多认为，肾阳虚衰，浊阴上逆则欲吐，但胃腑空虚，无物吐出，故又不吐；心烦为阴盛于下，虚阳上扰所致。我通过临床观察认为，这可能是邪入少阴后，虚弱的阳气奋力和阴寒相争，而又无力将阴寒驱出体外的一种正邪相争的机体反应，如果其证进一步加重，就是干姜附子汤证的肢体躁动不宁。但欲寐，则是少阴阴精阳气两虚，精神失养，神疲不支的表现。自利而渴，为少阴下利的特征，肾阳虚衰，火不暖土，腐熟无权，则下利，其下利的特点是下利清谷，完谷不化；肾阳虚衰，气化失司，不能蒸化津液，津不布达，则口渴，也就是下文仲景自注所说的“虚故引水自救”。但这种口渴是喜热饮，而且不能多饮。这和热盛伤津的大烦渴不解，或渴喜冷饮是完全不同的。小便色白，就是小便清长，为少阴阳虚寒盛的辨证依据之一，是少阴阳虚，不能温化水饮所致，正如《素问·至真要大论》所说：“诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒。”至此，少阴阳虚寒盛之象已确诊无疑，故以“少阴病形悉具”来概括，并自注云：“小便白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也。”以上所述，对临床辨识少阴寒化证具有指导意义，所以可以将本条看成是少阴寒化证的辨证纲领。

鉴别：①欲吐不吐，自利而渴，下利清谷，为少阴虚寒下利；腹满而吐，自利不渴，大便稀溏，为太阴虚寒下利，二者应当鉴别清楚。②心烦，但欲寐，为少阴寒化证的临床表现；心中烦，不得卧，为少阴热化证的临床特征，二者不得混淆。③自利而渴，下利清谷，小便白，为少阴虚寒下利的辨证要点；里急后重，大便脓血，渴欲饮水，小便短赤，为厥阴湿热下利的辨证要点。

（二）少阴寒盛伤阳证

【原文】

病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也。此属少阴，法当［1］咽痛而复吐利。（283）

【注释】

［1］法当：理应当。法，犹理也。

【提要】

论少阴寒盛伤阳证。

【讲解】

本证成因：寒邪伤少阴肾阳。

主症和病机：脉阴阳俱紧，阴阳是指尺寸而言，阴阳俱紧，实际是泛指寸关尺三部脉俱紧。紧脉主寒，如属太阳伤寒，其脉当浮而阴阳俱紧，并见无汗、恶寒、头痛、身疼等症。今不见太阳表寒的特征，应为寒邪伤于少阴之里的表现，因此其脉当寸关尺三部脉俱沉紧。反汗出，为寒盛伤阳，阳不摄阴所致，从而提示此并非太阳表寒，而属少阴里寒。咽痛为寒伤少阴之经的表现，少阴之脉循喉咙，夹舌本，阴寒循经郁结于咽喉，故咽痛。吐利为寒伤少阴之脏的表现，寒盛伤阳，阴寒内盛，升降紊乱，故见吐利。

鉴别：①少阴病，以正虚阳衰为主者，其脉当见微细；以寒盛伤阳为主者，其脉则见阴阳俱沉紧。前者病情沉重，不积极救治往往可能导致不良后果；后者真阳未泯，如果阳复寒退，或可有自愈的转机。二者虽皆属少阴寒化证，但是预后却有很大差异。②脉紧为寒邪盛的表现，在《伤寒论》中，太阳病和少阴病都出现过脉阴阳俱紧，但太阳病是脉阴阳俱浮紧，提示寒邪在表；少阴病是脉阴阳俱沉紧，提示寒邪在里。

三、少阴病的治疗禁忌

【原文】

少阴病，脉细沉数，病为在里，不可发汗。（285）

少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也；阳已虚，尺脉弱涩者，复不可下之。（286）

【提要】

论少阴里证禁用汗下。

【讲解】

脉细沉数，沉主病在里，细主阴虚，数主有热，似是少阴阴虚有热的热化证的脉象。少阴热化证，应当育阴清热，如果误用辛温发汗，就有可能出现伤阴动血的变证，因此应当禁用汗法。

微脉主心肾阳衰，属少阴寒化证的脉象。证属里虚寒，故不可用辛温发汗。误发其汗，就有可能导致亡阳之变。脉微更兼尺脉弱涩，尺以候里，候肾，弱涩是阴血不足的征象，这样的脉象主阴阳俱虚，此证不但不可发汗，也不可攻下。误汗则亡阳，误下则竭阴，所以汗下之法均当禁忌。