273-280条

太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛⑴。若下之，必胸下结鞭(2)。[273]

〔讲解〕本条为太阴病的提纲。

(1)太阴之为病，……自痛：太阴为病指脾阳虚，而寒湿客之。寒为阴邪，易伤阳气，脾阳受伤，运化失司，寒湿不化，气机壅塞，故见腹满时痛之证。因证属虚寒，故时痛时止，且多喜温喜按。脾胃虚寒，升降紊乱，浊气上逆则吐，清气下陷则利。中焦虚寒，胃不受纳，脾不运化，所以不能食。“自利益甚”，不仅强调了太阴病之自发性下利愈下愈重；而且也提示腹满时痛，食不下等证，亦随下利而渐趋严重。

(2)若下之，……结鞭：太阴病为虚寒之证，治当温化寒湿。若误将"腹满时痛”作为实证，用寒凉攻下之品，则更伤脾阳，而助寒湿之邪，阳虚不能制阴，阴寒之邪上逆，则可成胸下痞满结硬之证，使病证更趋严重。

〔临证意义〕太阴虚寒性腹痛当注意与阳明腑实证的腹痛相鉴别：实证腹满痛，大便燥结，其腹满痛常随大便通畅而减。太阴虚寒性腹满痛，并不因下利而减轻，反因下利而愈重，这反映了太阴虚寒病证的特点。

太阴中风，四肢烦疼，阳微阴涩而长者，为欲愈。[274]

〔讲解〕本条论述太阴中风欲愈的脉证。

"太阴中风"，即指脾虚之人感受风邪。因脾主四肢，“风淫末疾”，故见“四肢烦痛”。烦痛即疼痛厉害的意思。脉见阳微阴涩，是阴证阴脉，若脉由阴转阳，即由微涩而变为脉长的，说明邪退正复，中阳得温而属欲愈之象。

太阴病，欲解时，从亥至丑上。[275]

〔讲解〕本条论述太阴病欲解的时间。

亥、子、丑三时，是阴阳消长，阴尽阳生之时，太阴病为阳虚中寒之证，此时得自然界阳气相助，故为阳复而邪气欲解最有利的时刻。

也有的注家认为，太阴脾为阴中之至阴，气旺于亥、子、丑三个时辰，故当此时病易愈。

太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。[276]

桂枝三两、去皮 芍药三两 甘草二两炙 生姜三两，切 大枣十二枚，擘

上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升，须臾，啜热粥一升，以助药力：温覆取汗。

〔讲解〕本条论述太阴病表证的治疗。

本条没有说明证状，仅举出脉浮，作为辨证的依据。太阴病为里虚寒之证，脉当沉，今脉不沉而见浮象，则表明邪在表。邪在表，当用桂枝汤调和营卫，疏风解表，然而用桂枝汤治疗，当伴有四肢疼痛等证。

自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也⑴。当温之，宜服四逆辈⑵。[277]

〔讲解〕本条论述太阴虚寒下利证治。

(1)自利不渴者，…...故也，三阴寒证皆有下利，"自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也"，指出了太阴虚寒下利的病机及辨证要点。太阴脾虚，寒湿不化，清气下陷，则自利为甚；寒湿内盛，故口不渴。若少阴虚寒下利，由于肾阳虚衰，气化不利，津液不能蒸腾，故见自利而渴。可见渴与不渴对诊断少阴下利还是太阴下利，有重要鉴别意义。

(2)当温之，……逆辈，太阴脏寒下利，当用温法，可服四逆汤一类的温热之药。《医宗金鉴》说："四逆辈者，指四逆、理中、附子等汤而言也”。一“辈”字，概括了太阴治法，以此看来，太阴与少阴下利往往不可截然分开，故统言之。

伤寒，脉浮而缓，手足自温者，系在太阴⑴。太阴当发身黄，若小便自利者，不能发黄(2)。至七八日，虽暴烦下利日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也（3）。[278]

〔讲解〕本条论述了太阴病的两种转归，一为湿郁发黄，一为脾阳恢复而有驱邪外出之机。

(1)伤寒脉浮而缓，……太阴：此语与《阳明病篇》第187条开头一句相类，浮主邪由外来，缓为脾之本脉，证见手足自温而非手足发凉，是知为阳邪伤于太阴之征，故曰系在太阴。

(2)太阴当发身黄，……发黄：热入太阴，太阴又素来阳虚湿盛，湿热相合，则当发身黄。但若小便自利，则为湿可下泄之象，湿邪既有出路，故不能发黄。

(3)至七八日……故也：病至七八日，病人突然发烦热，并下利日十余次，这是“脾家实”，即脾阳恢复充实，得以驱邪外出的佳兆。将腐秽之邪驱于体外，故见下利。正气恢复，能与邪争则见烦热。邪尽，烦利自止。

〔临证意义〕1)太阴发黄；有寒湿郁滞与湿热蕴结两种情况。寒湿发黄，黄色晦暗，腹满便溏，为阴黄。湿热发黄，热重于湿者，属阳明，黄色鲜明，渴饮水浆，便结溲赤，为阳黄。湿重于热者，属太阴，此证亦为阴阳错杂之证，治宜利湿为主兼以清热，诸如茵陈五苓散之类，可以选用。

2)太阴虚寒下利与正胜邪却的暴烦下利，证虽有近似之处，但病机截然不同。太阴虚寒下利为脾虚气陷，运化无力，寒湿下注，证为利下稀溏，自利益甚；太阴阳复下利则是正胜邪却，下利多腐秽之物，且能自止，诸证也随之而自愈。

本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之⑴。大实痛者，桂枝加大黄汤主之。[279]

桂枝加芍药汤方

桂枝三两，去皮 芍药六两 甘草二两，炙 大枣十二枚，擘 生姜三两，切

上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温分三服。本云桂枝汤今加芍药。

桂枝加大黄汤方

桂枝三两，去皮 大黄二两 芍药六两 生姜三两，切 甘草二两，炙 大枣十二枚，擘

上六味，以水七升，煮取三升，去滓。温服一升，日三服。

〔讲解〕本条论述太阴经脉气血不和的证治。

(1)腹满时痛者，...…汤主之：太阳病误下，伤其里气，邪气乘虚而入，证见腹满时痛。由于太阴经脉行于腹部，脾主大腹，故知病属太阴。但未见吐利之证，则知非太阴脾虚脏寒证。邪陷太阴经脉，气血因之不和，气不利则腹胀满，血不和，经脉拘挛则腹痛，治以桂枝加芍药汤调和气血，疏通经脉，缓急止痛。

(2)大实痛者，……主之：“大实痛"乃与“腹满时痛”相比较而言。“大”言病势重，满、痛俱甚，"实”指有形之邪壅滞，这是太阴经脉不利，气血不和，进而碍及运化转输，致使腐秽留滞，壅积不化，而成阴实之证。当见腹痛拒按，大便难通，治以桂枝加大黄汤调和气血，缓急止痛，兼以行瘀泄浊。

本方即桂枝加芍药汤再加二两大黄而成。用大黄，一则可增强行血化瘀之效，二则可去壅行滞以导阴实，与证甚合拍。

〔临证意义〕1)本条所述之“腹满时痛”和"大实痛”，因无吐利，则别于太阴脾虚脏寒证之“腹满、时腹自痛”；因无潮热、谵语，亦别于阳明腑实证之“腹满痛、绕脐痛”，故理中、四逆、承气诸方均非所宜。

2)桂枝加芍药汤，为邪陷太阴经脉，太阴气血不和而设。此证若向虚转化，致使脾气不足，化源不充，气血两虚，经脉失养而见腹中急痛，心中悸而烦，脉来无力，则当在方中加饴糖，此即小建中汤，温中补虚，和里缓急。此证若向实转化，致使气滞血瘀，腐秽不运，壅滞停积，而见大实痛，此即阴实之证，则当在方中加大黄，亦即桂枝加大黄汤，调气活血，行积导滞。虚实之变，随证治之之意尽在其中。

3)厚朴生姜半夏甘草人参汤，治脾气虚，运化无力，痰湿内生，气机被阻之腹胀满，证属虚中夹实，但病在气分而未及血分，故只胀不痛，病在脏虚而不在经邪，故不必通经。与本条所述之证治，亦当注意鉴别。

太阴为病，脉弱，其人续自便利(1)，设当行大黄、芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也。（2）下利者先煎芍药三沸。[280]

〔讲解〕本条承上条，论述了素体脾胃虚弱者当慎用芍药、大黄。

(1)太阴为病，…...便利：太阴病脉弱，是脾家虚寒，中阳不足之征，其质必然会出现下利，故曰“其人续自便利”。

(2)设当行大黄、…...”故也：此人若有太阴经脉气血不和而见腹满时痛，载大实痛之证，需用桂枝加大黄汤和桂枝加芍药汤时，则“宜减之”。"宜减之”，注家一般认为是减少大黄、芍药的用量；也有人认为是去大黄。解释虽然不同，但有一个共同的原则，即太阴气血不和证兼见弱脉中阳不足者，因大黄、芍药为寒凉药物，故应慎用。“以其人胃气弱，易动故也"，是仲景自注句，指出脾胃气弱，不耐寒凉攻伐而易于伤动，以致发生泄利不止的坏证。

小结

本篇原文仅八条。主要论述了太阴脾虚脏寒，寒湿下注之下利证治；太阴经表受邪证治；太阴湿热发黄证；太阴阳复邪却，下利自愈证；太阴经脉受邪，气血不和及气血不和兼腐秽壅滞证治等。

复习思考题

1.试述太阴病腹满和腹痛的不同类型及其病机与证治。

2.太阴脾虚脏寒下利证和太阴阳复邪却下利而自愈证，其临床表现和病机有何不同？

3.试比较桂枝加芍药汤、小建中汤与桂枝加大黄汤的证治异同。